Ritonavir + Fentanil
⚠O que acontece
Aumento significativo dos níveis de fentanil leva a depressão respiratória grave, sedação excessiva, bradicardia e risco de morte. Casos de overdose fatal foram relatados com a associação.
⚙Mecanismo
Ritonavir é um inibidor potente do CYP3A4 (IC50 ~0.1 μM), enzima responsável por >95% do metabolismo do fentanil (Km ~1 μM). A coadministração aumenta a AUC do fentanil em 3-5 vezes e prolonga a meia-vida de eliminação. O fentanil tem alto índice de extração hepática, e a inibição do metabolismo de primeira passagem e sistêmico resulta em acúmulo significativo, especialmente com administração transdérmica ou IV contínua.
📋Conduta Clinica
Evitar associação sempre que possível. Se indispensável (ex: anestesia), reduzir dose de fentanil em 50-75% e titular com cautela. Para fentanil transdérmico, não iniciar durante uso de ritonavir; se já em uso, reduzir dose em 50% e monitorar. Em anestesia, usar doses menores e monitorar capnografia. Ter naloxona prontamente disponível.
🔍O que monitorar
Oximetria de pulso contínua; capnografia se disponível; escala de sedação (Ramsay); frequência respiratória a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após administração IV; nível sérico de fentanil se disponível (embora não rotineiro).
↺Alternativas
Remifentanil (metabolismo por esterases plasmáticas, independente de CYP) ou morfina (glucuronidação). Para dor crônica, considerar metadona (metabolismo complexo, mas menos afetado por CYP3A4) com cautela.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; FDA Label Fentanyl; Case reports of fatal interactions
Perguntas Frequentes
Pode tomar Ritonavir com Fentanil?
A combinação de Ritonavir com Fentanil apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo dos níveis de fentanil leva a depressão respiratória grave, sedação excessiva, bradicardia e risco de morte. Casos de overdose fatal foram relatados com a associação. Evitar associação sempre que possível. Se indispensável (ex: anestesia), reduzir dose de fentanil em 50-75% e titular com cautela. Para fentanil transdérmico, não iniciar durante uso de ritonavir; se já em uso, reduzir dose em 50% e monitorar. Em anestesia, usar doses menores e monitorar capnografia. Ter naloxona prontamente disponível.
Ritonavir e Fentanil interagem?
Sim, Ritonavir e Fentanil possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ritonavir é um inibidor potente do cyp3a4 (ic50 ~0.1 μm), enzima responsável por >95% do metabolismo do fentanil (km ~1 μm). a coadministração aumenta a auc do fentanil em 3-5 vezes e prolonga a meia-vida de eliminação. o fentanil tem alto índice de extração hepática, e a inibição do metabolismo de primeira passagem e sistêmico resulta em acúmulo significativo, especialmente com administração transdérmica ou iv contínua.. A conduta recomendada é: evitar associação sempre que possível. se indispensável (ex: anestesia), reduzir dose de fentanil em 50-75% e titular com cautela. para fentanil transdérmico, não iniciar durante uso de ritonavir; se já em uso, reduzir dose em 50% e monitorar. em anestesia, usar doses menores e monitorar capnografia. ter naloxona prontamente disponível..
Qual o risco de Ritonavir com Fentanil?
O risco da associação Ritonavir + Fentanil é classificado como GRAVE. Aumento significativo dos níveis de fentanil leva a depressão respiratória grave, sedação excessiva, bradicardia e risco de morte. Casos de overdose fatal foram relatados com a associação. Monitorar: oximetria de pulso contínua; capnografia se disponível; escala de sedação (ramsay); frequência respiratória a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após administração iv; nível sérico de fentanil se disponível (embora não rotineiro)..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP2D6 (Ki ~3-5 µM) e CYP3A4 (Ki ~10-15 µM), enzimas responsáveis pelo metabolismo do Tramadol (substrato da CYP2D6 para formação do metabólito ativo O-desmetiltramadol, e da CYP3A4 para N-desmetiltramadol). A inibição da CYP2D6 reduz a conversão para o metabólito ativo (efeito analgésico diminuído), enquanto a inibição da CYP3A4 aumenta os níveis de Tramadol inalterado, elevando o risco de efeitos adversos serotoninérgicos e convulsivos.
Amiodarona é inibidor moderado da CYP2D6 (Ki ~3-5 µM), enzima responsável pela conversão da Codeína (pró-fármaco) em seu metabólito ativo, morfina. A inibição da CYP2D6 reduz significativamente a formação de morfina (em 50-80%), resultando em falha terapêutica (analgesia inadequada). Os níveis de Codeína inalterada podem aumentar levemente, mas sem efeito clínico relevante.
Amiodarona é inibidor moderado da glicoproteína-P (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~5-10 µM). A Morfina é substrato da P-gp, e sua eliminação biliar e renal depende parcialmente desse transportador. A inibição da P-gp pela Amiodarona reduz a excreção de Morfina, aumentando sua biodisponibilidade oral em 30-50% e reduzindo sua depuração, com aumento da AUC em 1,5-2 vezes. A Morfina tem índice terapêutico estreito.
Amiodarona inibe moderadamente CYP3A4 (redução de clearance ~40-60%, aumento AUC esperado 1,5-2x) e fracamente CYP2D6, enzimas responsáveis pelo metabolismo de oxicodona para noroxicodona (CYP3A4) e oximorfona (CYP2D6).
Atualizado em junho/2026
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