Mirtazapina + Tramadol
⚠O que acontece
Síndrome serotoninérgica: clônus espontâneo, clônus ocular induzível, agitação, diaforese, tremor, hiperreflexia, taquicardia, hipertermia (>38°C). Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica e falência renal.
⚙Mecanismo
Risco de síndrome serotoninérgica por ação aditiva: mirtazapina inibe SERT (IC50 ~1000 nM, fraco) e antagoniza 5-HT2A/2C, mas pode aumentar tônus serotoninérgico; tramadol inibe recaptação de serotonina (IC50 ~1.4 μM) e noradrenalina, além de ser agonista opioide μ. A combinação de dois inibidores de recaptação, mesmo fracos, pode desencadear toxicidade serotoninérgica, especialmente em doses altas ou em metabolizadores lentos de CYP2D6 (tramadol → M1). Casos relatados na literatura (n=12 em revisão sistemática).
📋Conduta Clinica
Evitar a combinação. Se inevitável (ex: dor crônica + depressão refratária): usar tramadol ≤200mg/dia e mirtazapina ≤30mg/dia. Aplicar Critérios de Hunter antes de cada ajuste de dose. Suspender imediatamente se surgirem sintomas. Tratar síndrome serotoninérgica com benzodiazepínicos (lorazepam 2mg IV) e ciproeptadina 12mg VO (dose inicial) se necessário.
🔍O que monitorar
Avaliar Critérios de Hunter a cada consulta (clônus espontâneo, induzível, ocular, agitação, diaforese, tremor, hiperreflexia, temperatura >38°C, clônus ocular + agitação). Medir temperatura axilar. Monitorar CPK se suspeita de rabdomiólise.
↺Alternativas
Para dor: oxicodona (sem ação serotoninérgica significativa), morfina, ou gabapentina. Para depressão: bupropiona, agomelatina, ou psicoterapia.
📚Referências
FDA Serotonin Syndrome Alert; UpToDate 2024; Hunter Criteria; Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005; 352:1112-20
Perguntas Frequentes
Pode tomar Mirtazapina com Tramadol?
A combinação de Mirtazapina com Tramadol apresenta interação de gravidade grave. Síndrome serotoninérgica: clônus espontâneo, clônus ocular induzível, agitação, diaforese, tremor, hiperreflexia, taquicardia, hipertermia (>38°C). Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica e falência renal. Evitar a combinação. Se inevitável (ex: dor crônica + depressão refratária): usar tramadol ≤200mg/dia e mirtazapina ≤30mg/dia. Aplicar Critérios de Hunter antes de cada ajuste de dose. Suspender imediatamente se surgirem sintomas. Tratar síndrome serotoninérgica com benzodiazepínicos (lorazepam 2mg IV) e ciproeptadina 12mg VO (dose inicial) se necessário.
Mirtazapina e Tramadol interagem?
Sim, Mirtazapina e Tramadol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve risco de síndrome serotoninérgica por ação aditiva: mirtazapina inibe sert (ic50 ~1000 nm, fraco) e antagoniza 5-ht2a/2c, mas pode aumentar tônus serotoninérgico; tramadol inibe recaptação de serotonina (ic50 ~1.4 μm) e noradrenalina, além de ser agonista opioide μ. a combinação de dois inibidores de recaptação, mesmo fracos, pode desencadear toxicidade serotoninérgica, especialmente em doses altas ou em metabolizadores lentos de cyp2d6 (tramadol → m1). casos relatados na literatura (n=12 em revisão sistemática).. A conduta recomendada é: evitar a combinação. se inevitável (ex: dor crônica + depressão refratária): usar tramadol ≤200mg/dia e mirtazapina ≤30mg/dia. aplicar critérios de hunter antes de cada ajuste de dose. suspender imediatamente se surgirem sintomas. tratar síndrome serotoninérgica com benzodiazepínicos (lorazepam 2mg iv) e ciproeptadina 12mg vo (dose inicial) se necessário..
Qual o risco de Mirtazapina com Tramadol?
O risco da associação Mirtazapina + Tramadol é classificado como GRAVE. Síndrome serotoninérgica: clônus espontâneo, clônus ocular induzível, agitação, diaforese, tremor, hiperreflexia, taquicardia, hipertermia (>38°C). Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica e falência renal. Monitorar: avaliar critérios de hunter a cada consulta (clônus espontâneo, induzível, ocular, agitação, diaforese, tremor, hiperreflexia, temperatura >38°c, clônus ocular + agitação). medir temperatura axilar. monitorar cpk se suspeita de rabdomiólise..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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