Metotrexato + Vancomicina

A combinação de Metotrexato com Vancomicina apresenta interação de gravidade grave. Insuficiência renal aguda com aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou ≥ 1,5 vezes o basal em 7 dias, conforme critérios KDIGO. Pode evoluir para necrose tubular aguda, necessidade de diálise e dano renal permanente. O risco é maior em pacientes com desidratação, uso de outros nefrotóxicos (AINEs, contraste iodado) ou disfunção renal prévia. Evitar a associação quando possível. Se indispensável, garantir hidratação agressiva (solução salina 0,9% 2-3 mL/kg/h) e alcalinização urinária (bicarbonato de sódio IV para manter pH urinário > 7,0) antes e durante a administração de metotrexato. Ajustar dose de vancomicina para níveis séricos de 15-20 μg/mL e metotrexato conforme TFG. Monitorar diariamente. Suspender vancomicina se creatinina aumentar > 50% do basal. Evitar outros nefrotóxicos.

Sim, Metotrexato e Vancomicina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve nefrotoxicidade aditiva por mecanismos complementares. o metotrexato e seu metabólito 7-hidroximetotrexato precipitam nos túbulos renais, causando obstrução intratubular e necrose tubular aguda, especialmente em ph urinário ácido (< 5,5). a vancomicina causa nefrotoxicidade por estresse oxidativo e inflamação tubular, especialmente em doses altas (níveis séricos > 20 μg/ml) ou uso prolongado. a combinação pode resultar em dano renal sinérgico, com aumento rápido da creatinina sérica (dobrando em 3-7 dias) e risco de ira oligúrica. a eliminação do metotrexato é dependente da função renal, e a ira pode levar a níveis tóxicos de metotrexato, causando mielossupressão, mucosite e hepatotoxicidade.. A conduta recomendada é: evitar a associação quando possível. se indispensável, garantir hidratação agressiva (solução salina 0,9% 2-3 ml/kg/h) e alcalinização urinária (bicarbonato de sódio iv para manter ph urinário > 7,0) antes e durante a administração de metotrexato. ajustar dose de vancomicina para níveis séricos de 15-20 μg/ml e metotrexato conforme tfg. monitorar diariamente. suspender vancomicina se creatinina aumentar > 50% do basal. evitar outros nefrotóxicos..

O risco da associação Metotrexato + Vancomicina é classificado como GRAVE. Insuficiência renal aguda com aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou ≥ 1,5 vezes o basal em 7 dias, conforme critérios KDIGO. Pode evoluir para necrose tubular aguda, necessidade de diálise e dano renal permanente. O risco é maior em pacientes com desidratação, uso de outros nefrotóxicos (AINEs, contraste iodado) ou disfunção renal prévia. Monitorar: creatinina sérica e débito urinário diários. ph urinário a cada 4-6 horas durante infusão de metotrexato. eletrólitos (na+, k+, cl-, hco3-) a cada 12-24h. peso diário para avaliar balanço hídrico. níveis séricos de metotrexato em 24h, 48h e 72h após administração. níveis séricos de vancomicina (vale) a cada 2-3 dias. urinálise com pesquisa de cristais e cilindros granulosos semanalmente. se creatinina > 2 mg/dl ou oligúria, considerar ultrassonografia renal e início de hemodiálise de urgência..