Fluvoxamina + Clozapina
⚠O que acontece
Aumento maciço nos níveis de clozapina, elevando drasticamente o risco de convulsões (dependente da dose), agranulocitose, miocardite, e prolongamento QTc. Risco de morte súbita.
⚙Mecanismo
Fluvoxamina é um inibidor potente da CYP1A2 (IC50 ~0.1-0.2 μM) e inibidor moderado da CYP3A4 (IC50 ~2-10 μM). A clozapina é metabolizada principalmente pela CYP1A2 (contribuição de ~70%) e pela CYP3A4. A inibição da CYP1A2 pode aumentar a AUC da clozapina em 5-10 vezes, com aumento significativo no risco de toxicidade grave (convulsões, agranulocitose, miocardite).
📋Conduta Clinica
Evitar a combinação sempre que possível. Se absolutamente indispensável (ex.: TOC grave em paciente com esquizofrenia refratária), reduzir a dose de clozapina em 75-90% (ex.: de 300 mg/dia para 25-50 mg/dia) e titular lentamente com monitoramento intensivo. Monitorar nível sérico de clozapina (alvo: 350-600 ng/mL) semanalmente até estabilização. ECG basal e semanal no primeiro mês. Hemograma semanal conforme protocolo de clozapina. Avaliar troponina e ecocardiograma se suspeita de miocardite.
🔍O que monitorar
Nível sérico de clozapina e norclozapina (alvo: 350-600 ng/mL, não exceder 1000 ng/mL). Hemograma semanal por 18 semanas, depois mensal. ECG com QTc semanal no primeiro mês, depois mensal. Sinais de convulsão, miocardite (taquicardia, dor torácica, dispneia), e infecção. Troponina e PCR se sintomas de miocardite.
↺Alternativas
Substituir fluvoxamina por ISRS com menor inibição da CYP1A2 (ex.: sertralina, citalopram) ou usar outro antipsicótico (ex.: olanzapina, risperidona) se possível. Se TOC for a indicação, considerar clomipramina com monitoramento, ou terapia cognitivo-comportamental.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Relatos de caso: Wetzel et al. 1998 (aumento de 5-10x nos níveis de clozapina com fluvoxamina); FDA alerta de interação
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluvoxamina com Clozapina?
A combinação de Fluvoxamina com Clozapina apresenta interação de gravidade grave. Aumento maciço nos níveis de clozapina, elevando drasticamente o risco de convulsões (dependente da dose), agranulocitose, miocardite, e prolongamento QTc. Risco de morte súbita. Evitar a combinação sempre que possível. Se absolutamente indispensável (ex.: TOC grave em paciente com esquizofrenia refratária), reduzir a dose de clozapina em 75-90% (ex.: de 300 mg/dia para 25-50 mg/dia) e titular lentamente com monitoramento intensivo. Monitorar nível sérico de clozapina (alvo: 350-600 ng/mL) semanalmente até estabilização. ECG basal e semanal no primeiro mês. Hemograma semanal conforme protocolo de clozapina. Avaliar troponina e ecocardiograma se suspeita de miocardite.
Fluvoxamina e Clozapina interagem?
Sim, Fluvoxamina e Clozapina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve fluvoxamina é um inibidor potente da cyp1a2 (ic50 ~0.1-0.2 μm) e inibidor moderado da cyp3a4 (ic50 ~2-10 μm). a clozapina é metabolizada principalmente pela cyp1a2 (contribuição de ~70%) e pela cyp3a4. a inibição da cyp1a2 pode aumentar a auc da clozapina em 5-10 vezes, com aumento significativo no risco de toxicidade grave (convulsões, agranulocitose, miocardite).. A conduta recomendada é: evitar a combinação sempre que possível. se absolutamente indispensável (ex.: toc grave em paciente com esquizofrenia refratária), reduzir a dose de clozapina em 75-90% (ex.: de 300 mg/dia para 25-50 mg/dia) e titular lentamente com monitoramento intensivo. monitorar nível sérico de clozapina (alvo: 350-600 ng/ml) semanalmente até estabilização. ecg basal e semanal no primeiro mês. hemograma semanal conforme protocolo de clozapina. avaliar troponina e ecocardiograma se suspeita de miocardite..
Qual o risco de Fluvoxamina com Clozapina?
O risco da associação Fluvoxamina + Clozapina é classificado como GRAVE. Aumento maciço nos níveis de clozapina, elevando drasticamente o risco de convulsões (dependente da dose), agranulocitose, miocardite, e prolongamento QTc. Risco de morte súbita. Monitorar: nível sérico de clozapina e norclozapina (alvo: 350-600 ng/ml, não exceder 1000 ng/ml). hemograma semanal por 18 semanas, depois mensal. ecg com qtc semanal no primeiro mês, depois mensal. sinais de convulsão, miocardite (taquicardia, dor torácica, dispneia), e infecção. troponina e pcr se sintomas de miocardite..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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