Fenitoína + Omeprazol
⚠O que acontece
Redução significativa dos níveis de Omeprazol (40-50% de redução na AUC), com possível perda de eficácia anti-secretora (pH intragástrico < 4 por menos tempo). Risco de falha terapêutica em condições como DRGE grave ou erradicação de H. pylori.
⚙Mecanismo
Fenitoína é indutor do CYP2C19 (principal via de metabolismo do Omeprazol, responsável por >80% do clearance a 5-hidroxiomeprazol) e CYP3A4 (via menor, sulfona de omeprazol). A indução do CYP2C19 pela Fenitoína aumenta a depuração do Omeprazol, reduzindo sua AUC em aproximadamente 40-50% e a meia-vida de 1h para 0.5-0.7h. Isso resulta em menor supressão ácida gástrica, pois a eficácia do Omeprazol depende da AUC (tempo acima do pH 4). O efeito indutor máximo ocorre após 2-3 semanas de Fenitoína. A interação é clinicamente significativa em pacientes que necessitam de supressão ácida eficaz (ex: esofagite erosiva, úlcera péptica).
📋Conduta Clinica
Monitorar eficácia clínica do Omeprazol (sintomas de refluxo, azia). Se necessário, aumentar a dose de Omeprazol em 50-100% (ex: de 20 mg/dia para 40 mg/dia, ou 40 mg 2x/dia em casos graves) durante o uso de Fenitoína. Após descontinuação da Fenitoína, reduzir a dose gradualmente para evitar hipergastrinemia e efeitos adversos (diarreia, cefaleia). Considerar monitoramento do pH intragástrico de 24h, se disponível, para ajuste de dose.
🔍O que monitorar
Avaliar resposta clínica (questionário de sintomas de DRGE, escala de gravidade) a cada 2-4 semanas. Em pacientes com úlcera, monitorar cicatrização por endoscopia, se indicado. Monitorar níveis de magnésio sérico em uso prolongado de altas doses de Omeprazol (risco de hipomagnesemia).
↺Alternativas
Substituir Fenitoína por anticonvulsivante não indutor (levetiracetam, lamotrigina). Ou substituir Omeprazol por IBP menos dependente de CYP2C19, como pantoprazol (metabolizado por CYP2C19 e glicuronidação, mas com menor impacto da indução) ou rabeprazol (metabolismo não enzimático parcial), com monitoramento de eficácia. Outra alternativa: usar antagonistas H2 (famotidina) que não interagem via CYP.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; Omeprazole prescribing information (Prilosec); Clinical Pharmacology & Therapeutics 2006;79(3):242-251; Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003;17(12):1507-1514
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fenitoína com Omeprazol?
A combinação de Fenitoína com Omeprazol apresenta interação de gravidade moderada. Redução significativa dos níveis de Omeprazol (40-50% de redução na AUC), com possível perda de eficácia anti-secretora (pH intragástrico < 4 por menos tempo). Risco de falha terapêutica em condições como DRGE grave ou erradicação de H. pylori. Monitorar eficácia clínica do Omeprazol (sintomas de refluxo, azia). Se necessário, aumentar a dose de Omeprazol em 50-100% (ex: de 20 mg/dia para 40 mg/dia, ou 40 mg 2x/dia em casos graves) durante o uso de Fenitoína. Após descontinuação da Fenitoína, reduzir a dose gradualmente para evitar hipergastrinemia e efeitos adversos (diarreia, cefaleia). Considerar monitoramento do pH intragástrico de 24h, se disponível, para ajuste de dose.
Fenitoína e Omeprazol interagem?
Sim, Fenitoína e Omeprazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve fenitoína é indutor do cyp2c19 (principal via de metabolismo do omeprazol, responsável por >80% do clearance a 5-hidroxiomeprazol) e cyp3a4 (via menor, sulfona de omeprazol). a indução do cyp2c19 pela fenitoína aumenta a depuração do omeprazol, reduzindo sua auc em aproximadamente 40-50% e a meia-vida de 1h para 0.5-0.7h. isso resulta em menor supressão ácida gástrica, pois a eficácia do omeprazol depende da auc (tempo acima do ph 4). o efeito indutor máximo ocorre após 2-3 semanas de fenitoína. a interação é clinicamente significativa em pacientes que necessitam de supressão ácida eficaz (ex: esofagite erosiva, úlcera péptica).. A conduta recomendada é: monitorar eficácia clínica do omeprazol (sintomas de refluxo, azia). se necessário, aumentar a dose de omeprazol em 50-100% (ex: de 20 mg/dia para 40 mg/dia, ou 40 mg 2x/dia em casos graves) durante o uso de fenitoína. após descontinuação da fenitoína, reduzir a dose gradualmente para evitar hipergastrinemia e efeitos adversos (diarreia, cefaleia). considerar monitoramento do ph intragástrico de 24h, se disponível, para ajuste de dose..
Qual o risco de Fenitoína com Omeprazol?
O risco da associação Fenitoína + Omeprazol é classificado como MODERADA. Redução significativa dos níveis de Omeprazol (40-50% de redução na AUC), com possível perda de eficácia anti-secretora (pH intragástrico < 4 por menos tempo). Risco de falha terapêutica em condições como DRGE grave ou erradicação de H. pylori. Monitorar: avaliar resposta clínica (questionário de sintomas de drge, escala de gravidade) a cada 2-4 semanas. em pacientes com úlcera, monitorar cicatrização por endoscopia, se indicado. monitorar níveis de magnésio sérico em uso prolongado de altas doses de omeprazol (risco de hipomagnesemia)..
Interações Relacionadas
Amiodarona é inibidor fraco da CYP3A4 (IC50 >10 µM), enquanto o Omeprazol é metabolizado principalmente pela CYP2C19 e, em menor extensão, pela CYP3A4. A inibição da CYP3A4 pela amiodarona resulta em aumento modesto (<2x) na exposição ao omeprazol, com relevância clínica limitada devido à ampla janela terapêutica do omeprazol.
Amiodarona inibe fracamente a CYP3A4, enquanto o Lansoprazol é metabolizado principalmente pela CYP2C19 e CYP3A4. A contribuição da CYP3A4 é secundária, resultando em aumento <30% na AUC do lansoprazol, sem relevância clínica em doses padrão (15-30 mg/dia).
Interação farmacodinâmica e farmacocinética sinérgica. Farmacodinâmica: Ambos bloqueiam canais hERG (IKr), prolongando o QT de forma aditiva. Farmacocinética: A amiodarona é um inibidor moderado da CYP3A4, principal via de metabolismo da domperidona. A inibição enzimática pode aumentar a AUC da domperidona em 2-3 vezes, elevando ainda mais o risco de cardiotoxicidade dependente de concentração.
Risco aditivo de prolongamento do intervalo QT. Ambos os fármacos são listados como de 'Risco Conhecido' de TdP pelo CredibleMeds, atuando por bloqueio dos canais hERG (IKr). A amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4, vias secundárias da ondansetrona (primariamente metabolizada por UGT1A1, CYP1A2), mas a contribuição farmacocinética é considerada menor. O mecanismo principal é farmacodinâmico.
Atualizado em junho/2026
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