Efavirenz + Fenitoína
⚠O que acontece
Aumento significativo dos níveis séricos de fenitoína, com risco de toxicidade neurológica (nistagmo, ataxia, confusão, coma) e hepatotoxicidade (elevação de transaminases, risco de falência hepática aguda). O risco é maior em pacientes com níveis basais próximos ao limite superior terapêutico.
⚙Mecanismo
Efavirenz é inibidor moderado a forte da CYP2C9 (IC50 ~2-5 μM) e inibidor fraco da CYP2C19. A fenitoína é metabolizada principalmente pela CYP2C9 (80-90%) e, em menor grau, pela CYP2C19. A inibição da CYP2C9 pelo efavirenz reduz o clearance da fenitoína, podendo aumentar sua AUC em 50-100% e a meia-vida em 30-50%. A fenitoína possui cinética não linear (saturação enzimática em doses terapêuticas), o que amplifica o risco de toxicidade com pequenos aumentos de dose ou inibição metabólica.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: reduzir a dose de fenitoína em 50% no início da coadministração. Ajustar dose com base no monitoramento sérico. Nível alvo de fenitoína: 10-20 mcg/mL (total) ou 1-2 mcg/mL (livre). Reajustar dose da fenitoína ao descontinuar o efavirenz, pois o efeito inibitório persiste por 1-2 semanas após a suspensão.
🔍O que monitorar
Dosar nível sérico de fenitoína (total e livre se albumina baixa) antes do início, após 1-2 semanas e mensalmente até estabilização. Monitorar transaminases (TGO/TGP), bilirrubinas e fosfatase alcalina no início e a cada 2-4 semanas. Avaliar resposta clínica e sinais de toxicidade neurológica.
↺Alternativas
Substituir efavirenz por um antirretroviral com menor potencial de interação via CYP2C9, como dolutegravir, raltegravir ou inibidores de integrase. Se a troca não for possível, considerar anticonvulsivante alternativo com metabolismo independente de CYP2C9, como levetiracetam ou lacosamida.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; FDA Drug Development and Drug Interactions: Table of Substrates, Inhibitors and Inducers; Estudos de interação efavirenz-fenitoína (Robertson et al., 2005)
Perguntas Frequentes
Pode tomar Efavirenz com Fenitoína?
A combinação de Efavirenz com Fenitoína apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo dos níveis séricos de fenitoína, com risco de toxicidade neurológica (nistagmo, ataxia, confusão, coma) e hepatotoxicidade (elevação de transaminases, risco de falência hepática aguda). O risco é maior em pacientes com níveis basais próximos ao limite superior terapêutico. Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: reduzir a dose de fenitoína em 50% no início da coadministração. Ajustar dose com base no monitoramento sérico. Nível alvo de fenitoína: 10-20 mcg/mL (total) ou 1-2 mcg/mL (livre). Reajustar dose da fenitoína ao descontinuar o efavirenz, pois o efeito inibitório persiste por 1-2 semanas após a suspensão.
Efavirenz e Fenitoína interagem?
Sim, Efavirenz e Fenitoína possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve efavirenz é inibidor moderado a forte da cyp2c9 (ic50 ~2-5 μm) e inibidor fraco da cyp2c19. a fenitoína é metabolizada principalmente pela cyp2c9 (80-90%) e, em menor grau, pela cyp2c19. a inibição da cyp2c9 pelo efavirenz reduz o clearance da fenitoína, podendo aumentar sua auc em 50-100% e a meia-vida em 30-50%. a fenitoína possui cinética não linear (saturação enzimática em doses terapêuticas), o que amplifica o risco de toxicidade com pequenos aumentos de dose ou inibição metabólica.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se indispensável: reduzir a dose de fenitoína em 50% no início da coadministração. ajustar dose com base no monitoramento sérico. nível alvo de fenitoína: 10-20 mcg/ml (total) ou 1-2 mcg/ml (livre). reajustar dose da fenitoína ao descontinuar o efavirenz, pois o efeito inibitório persiste por 1-2 semanas após a suspensão..
Qual o risco de Efavirenz com Fenitoína?
O risco da associação Efavirenz + Fenitoína é classificado como GRAVE. Aumento significativo dos níveis séricos de fenitoína, com risco de toxicidade neurológica (nistagmo, ataxia, confusão, coma) e hepatotoxicidade (elevação de transaminases, risco de falência hepática aguda). O risco é maior em pacientes com níveis basais próximos ao limite superior terapêutico. Monitorar: dosar nível sérico de fenitoína (total e livre se albumina baixa) antes do início, após 1-2 semanas e mensalmente até estabilização. monitorar transaminases (tgo/tgp), bilirrubinas e fosfatase alcalina no início e a cada 2-4 semanas. avaliar resposta clínica e sinais de toxicidade neurológica..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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