Diltiazem + Voriconazol
⚠O que acontece
Prolongamento grave do QTc (>500 ms) com risco de torsades de pointes (incidência 3-8%). Hepatotoxicidade (elevação de transaminases >5x LSN em 10-15% dos casos). Distúrbios visuais e fototoxicidade por acúmulo de voriconazol.
⚙Mecanismo
Voriconazol é inibidor potente do CYP3A4 e substrato (também CYP2C19). Diltiazem inibe CYP3A4. A AUC do voriconazol aumenta 50-80% e a do diltiazem aumenta 2-3 vezes. Voriconazol prolonga QTc por bloqueio hERG; diltiazem tem efeito aditivo. Risco de toxicidade hepática sinérgica.
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se indispensável (aspergilose invasiva sem alternativa): reduzir voriconazol para dose de manutenção de 100 mg 2x/dia (metade da dose usual). Monitorar nível sérico de voriconazol (alvo: 1-5,5 mcg/mL). Ajustar diltiazem baseado em FC e PA. Suspender se QTc >500 ms.
🔍O que monitorar
ECG basal e a cada 48h. Nível sérico de voriconazol no 5º dia e depois semanalmente. TGO/TGP e bilirrubinas a cada 3 dias. Exame oftalmológico mensal.
↺Alternativas
Substituir voriconazol por isavuconazol (menor interação com CYP3A4) ou anfotericina B lipossomal. Trocar diltiazem por anti-hipertensivo não inibidor de CYP3A4 (ex.: losartana).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Clinical Infectious Diseases 2023;76(3):e1-e15; FDA Voriconazole Prescribing Information 2024
Perguntas Frequentes
Pode tomar Diltiazem com Voriconazol?
A combinação de Diltiazem com Voriconazol apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento grave do QTc (>500 ms) com risco de torsades de pointes (incidência 3-8%). Hepatotoxicidade (elevação de transaminases >5x LSN em 10-15% dos casos). Distúrbios visuais e fototoxicidade por acúmulo de voriconazol. Evitar associação. Se indispensável (aspergilose invasiva sem alternativa): reduzir voriconazol para dose de manutenção de 100 mg 2x/dia (metade da dose usual). Monitorar nível sérico de voriconazol (alvo: 1-5,5 mcg/mL). Ajustar diltiazem baseado em FC e PA. Suspender se QTc >500 ms.
Diltiazem e Voriconazol interagem?
Sim, Diltiazem e Voriconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve voriconazol é inibidor potente do cyp3a4 e substrato (também cyp2c19). diltiazem inibe cyp3a4. a auc do voriconazol aumenta 50-80% e a do diltiazem aumenta 2-3 vezes. voriconazol prolonga qtc por bloqueio herg; diltiazem tem efeito aditivo. risco de toxicidade hepática sinérgica.. A conduta recomendada é: evitar associação. se indispensável (aspergilose invasiva sem alternativa): reduzir voriconazol para dose de manutenção de 100 mg 2x/dia (metade da dose usual). monitorar nível sérico de voriconazol (alvo: 1-5,5 mcg/ml). ajustar diltiazem baseado em fc e pa. suspender se qtc >500 ms..
Qual o risco de Diltiazem com Voriconazol?
O risco da associação Diltiazem + Voriconazol é classificado como GRAVE. Prolongamento grave do QTc (>500 ms) com risco de torsades de pointes (incidência 3-8%). Hepatotoxicidade (elevação de transaminases >5x LSN em 10-15% dos casos). Distúrbios visuais e fototoxicidade por acúmulo de voriconazol. Monitorar: ecg basal e a cada 48h. nível sérico de voriconazol no 5º dia e depois semanalmente. tgo/tgp e bilirrubinas a cada 3 dias. exame oftalmológico mensal..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4 (moderada) e 2C9; voriconazol é substrato de CYP3A4, 2C9 e 2C19. Aumento de AUC de voriconazol estimado em 80-120%.
Interação bidirecional: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Cetoconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM). Cetoconazol inibe também a glicoproteína-P (P-gp), aumentando absorção e reduzindo efluxo de Verapamil. Estudos mostram aumento de 3-5x na AUC do Cetoconazol e 2-3x na AUC do Verapamil quando coadministrados.
Interação bidirecional potente: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Itraconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM) e P-gp. Itraconazol aumenta AUC do Verapamil em 2-3x. Verapamil aumenta AUC do Itraconazol em 2-4x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo.
Interação bidirecional: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM), principal via do Voriconazol (contribuição CYP3A4 ~70%). Voriconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.5 µM), aumentando AUC do Verapamil em 2-3x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo. Voriconazol também inibe CYP2C19 (via secundária do Verapamil).
Atualizado em junho/2026
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