Diltiazem + Omeprazol
⚠O que acontece
Aumento leve a moderado nos níveis plasmáticos de omeprazol, podendo intensificar efeitos adversos dose-dependentes como cefaleia (de 2.4% para 5.1%), diarreia e hipomagnesemia em uso crônico (>1 ano). Relevância clínica maior em metabolizadores lentos de CYP2C19 (3-5% da população).
⚙Mecanismo
Diltiazem é inibidor moderado do CYP3A4 (Ki ≈ 2-10 µM). Omeprazol é metabolizado principalmente por CYP2C19 (80%) e secundariamente por CYP3A4 (20%). A inibição do CYP3A4 pelo diltiazem aumenta a AUC do omeprazol em 15-25%, com elevação proporcional da Cmax. O efeito é clinicamente modesto devido à via metabólica alternativa (CYP2C19) não afetada.
📋Conduta Clinica
1) Iniciar omeprazol na menor dose efetiva (20 mg/dia). 2) Se necessário aumentar para 40 mg/dia, monitorar magnésio sérico a cada 6 meses. 3) Em uso >8 semanas, considerar descalonamento para 20 mg/dia. 4) Não é necessária redução profilática da dose, apenas vigilância de efeitos adversos.
🔍O que monitorar
Avaliar resposta clínica (alívio de sintomas dispépticos) em 4 semanas; dosar magnésio sérico se uso >1 ano; monitorar sinais de hipergastrinemia apenas se doses >40 mg/dia por >12 meses.
↺Alternativas
Pantoprazol (menor dependência de CYP3A4, metabolismo principalmente por CYP2C19 e conjugação) ou antiácidos não sistêmicos (hidróxido de alumínio/magnésio) para sintomas leves.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Drug Metab Dispos. 2015;43(7):1084-1091; Clin Pharmacol Ther. 2019;105(4):943-951
Perguntas Frequentes
Pode tomar Diltiazem com Omeprazol?
A combinação de Diltiazem com Omeprazol apresenta interação de gravidade moderada. Aumento leve a moderado nos níveis plasmáticos de omeprazol, podendo intensificar efeitos adversos dose-dependentes como cefaleia (de 2.4% para 5.1%), diarreia e hipomagnesemia em uso crônico (>1 ano). Relevância clínica maior em metabolizadores lentos de CYP2C19 (3-5% da população). 1) Iniciar omeprazol na menor dose efetiva (20 mg/dia). 2) Se necessário aumentar para 40 mg/dia, monitorar magnésio sérico a cada 6 meses. 3) Em uso >8 semanas, considerar descalonamento para 20 mg/dia. 4) Não é necessária redução profilática da dose, apenas vigilância de efeitos adversos.
Diltiazem e Omeprazol interagem?
Sim, Diltiazem e Omeprazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve diltiazem é inibidor moderado do cyp3a4 (ki ≈ 2-10 µm). omeprazol é metabolizado principalmente por cyp2c19 (80%) e secundariamente por cyp3a4 (20%). a inibição do cyp3a4 pelo diltiazem aumenta a auc do omeprazol em 15-25%, com elevação proporcional da cmax. o efeito é clinicamente modesto devido à via metabólica alternativa (cyp2c19) não afetada.. A conduta recomendada é: 1) iniciar omeprazol na menor dose efetiva (20 mg/dia). 2) se necessário aumentar para 40 mg/dia, monitorar magnésio sérico a cada 6 meses. 3) em uso >8 semanas, considerar descalonamento para 20 mg/dia. 4) não é necessária redução profilática da dose, apenas vigilância de efeitos adversos..
Qual o risco de Diltiazem com Omeprazol?
O risco da associação Diltiazem + Omeprazol é classificado como MODERADA. Aumento leve a moderado nos níveis plasmáticos de omeprazol, podendo intensificar efeitos adversos dose-dependentes como cefaleia (de 2.4% para 5.1%), diarreia e hipomagnesemia em uso crônico (>1 ano). Relevância clínica maior em metabolizadores lentos de CYP2C19 (3-5% da população). Monitorar: avaliar resposta clínica (alívio de sintomas dispépticos) em 4 semanas; dosar magnésio sérico se uso >1 ano; monitorar sinais de hipergastrinemia apenas se doses >40 mg/dia por >12 meses..
Interações Relacionadas
Amiodarona é inibidor fraco da CYP3A4 (IC50 >10 µM), enquanto o Omeprazol é metabolizado principalmente pela CYP2C19 e, em menor extensão, pela CYP3A4. A inibição da CYP3A4 pela amiodarona resulta em aumento modesto (<2x) na exposição ao omeprazol, com relevância clínica limitada devido à ampla janela terapêutica do omeprazol.
Amiodarona inibe fracamente a CYP3A4, enquanto o Lansoprazol é metabolizado principalmente pela CYP2C19 e CYP3A4. A contribuição da CYP3A4 é secundária, resultando em aumento <30% na AUC do lansoprazol, sem relevância clínica em doses padrão (15-30 mg/dia).
Interação farmacodinâmica e farmacocinética sinérgica. Farmacodinâmica: Ambos bloqueiam canais hERG (IKr), prolongando o QT de forma aditiva. Farmacocinética: A amiodarona é um inibidor moderado da CYP3A4, principal via de metabolismo da domperidona. A inibição enzimática pode aumentar a AUC da domperidona em 2-3 vezes, elevando ainda mais o risco de cardiotoxicidade dependente de concentração.
Risco aditivo de prolongamento do intervalo QT. Ambos os fármacos são listados como de 'Risco Conhecido' de TdP pelo CredibleMeds, atuando por bloqueio dos canais hERG (IKr). A amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4, vias secundárias da ondansetrona (primariamente metabolizada por UGT1A1, CYP1A2), mas a contribuição farmacocinética é considerada menor. O mecanismo principal é farmacodinâmico.
Atualizado em junho/2026
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