Diclofenaco + Metotrexato
⚠O que acontece
Aumento dos níveis séricos de MTX, levando a toxicidade hematológica (pancitopenia, neutropenia febril), mucosite grave, hepatotoxicidade e insuficiência renal aguda. A creatinina pode dobrar em 3-7 dias. A toxicidade do MTX pode ser fatal se não tratada com leucovorina e hidratação.
⚙Mecanismo
Interação trifásica: 1) Nefrotoxicidade aditiva: Diclofenaco reduz TFG por vasoconstrição aferente; Metotrexato (MTX) precipita nos túbulos renais em pH ácido, causando necrose tubular aguda. 2) Competição pela secreção tubular renal: Ambos são secretados via transportadores de ânions orgânicos (OAT1/OAT3) no túbulo proximal. Diclofenaco inibe competitivamente a secreção de MTX, aumentando sua concentração plasmática em 30-50%. 3) Redução da depuração: A queda da TFG pelo diclofenaco diminui ainda mais a eliminação de MTX. O risco é maior com doses altas de MTX (>15mg/semana) e em idosos. Relatos de caso documentam mielossupressão grave e IRA com a combinação.
📋Conduta Clinica
EVITAR associação em pacientes em uso de MTX para oncologia ou artrite reumatoide com doses ≥15mg/semana. Se inevitável (ex: paciente com AR usando MTX 7,5mg/semana e necessita de AINE para crise aguda): usar diclofenaco na menor dose (50mg 12/12h) por ≤3 dias. Aumentar ingestão hídrica para 3L/dia e alcalinizar urina com bicarbonato de sódio (1-2g 8/8h) para manter pH urinário >7.0. Monitorar hemograma completo e creatinina. Em pacientes oncológicos com altas doses de MTX, AINEs são formalmente contraindicados.
🔍O que monitorar
Baseline: hemograma completo, creatinina, TGO/TGP. Durante uso concomitante: hemograma a cada 48-72h (atenção para leucopenia <3000/mm³ ou plaquetopenia <100.000/mm³), creatinina sérica diária. Se houver queda de leucócitos ou plaquetas, ou aumento de creatinina >50%, suspender diclofenaco e iniciar leucovorina rescue (15mg VO a cada 6h) até resolução. Dosar nível sérico de MTX se disponível (manter <0,1 µM em 48h pós-dose).
↺Alternativas
Para analgesia: paracetamol (até 3g/dia) é seguro. Para inflamação: prednisona em baixa dose (5-10mg/dia) pode ser usada como ponte. Evitar todos os AINEs, incluindo COX-2 seletivos (mesmo risco de interação com MTX).
📚Referências
UpToDate 2024; KDIGO AKI Guidelines; Ann Rheum Dis 2016;75(1):3-15; Drug Saf 2019;42(12):1449-1469; Flockhart Table™
Perguntas Frequentes
Pode tomar Diclofenaco com Metotrexato?
A combinação de Diclofenaco com Metotrexato apresenta interação de gravidade grave. Aumento dos níveis séricos de MTX, levando a toxicidade hematológica (pancitopenia, neutropenia febril), mucosite grave, hepatotoxicidade e insuficiência renal aguda. A creatinina pode dobrar em 3-7 dias. A toxicidade do MTX pode ser fatal se não tratada com leucovorina e hidratação. EVITAR associação em pacientes em uso de MTX para oncologia ou artrite reumatoide com doses ≥15mg/semana. Se inevitável (ex: paciente com AR usando MTX 7,5mg/semana e necessita de AINE para crise aguda): usar diclofenaco na menor dose (50mg 12/12h) por ≤3 dias. Aumentar ingestão hídrica para 3L/dia e alcalinizar urina com bicarbonato de sódio (1-2g 8/8h) para manter pH urinário >7.0. Monitorar hemograma completo e creatinina. Em pacientes oncológicos com altas doses de MTX, AINEs são formalmente contraindicados.
Diclofenaco e Metotrexato interagem?
Sim, Diclofenaco e Metotrexato possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve interação trifásica: 1) nefrotoxicidade aditiva: diclofenaco reduz tfg por vasoconstrição aferente; metotrexato (mtx) precipita nos túbulos renais em ph ácido, causando necrose tubular aguda. 2) competição pela secreção tubular renal: ambos são secretados via transportadores de ânions orgânicos (oat1/oat3) no túbulo proximal. diclofenaco inibe competitivamente a secreção de mtx, aumentando sua concentração plasmática em 30-50%. 3) redução da depuração: a queda da tfg pelo diclofenaco diminui ainda mais a eliminação de mtx. o risco é maior com doses altas de mtx (>15mg/semana) e em idosos. relatos de caso documentam mielossupressão grave e ira com a combinação.. A conduta recomendada é: evitar associação em pacientes em uso de mtx para oncologia ou artrite reumatoide com doses ≥15mg/semana. se inevitável (ex: paciente com ar usando mtx 7,5mg/semana e necessita de aine para crise aguda): usar diclofenaco na menor dose (50mg 12/12h) por ≤3 dias. aumentar ingestão hídrica para 3l/dia e alcalinizar urina com bicarbonato de sódio (1-2g 8/8h) para manter ph urinário >7.0. monitorar hemograma completo e creatinina. em pacientes oncológicos com altas doses de mtx, aines são formalmente contraindicados..
Qual o risco de Diclofenaco com Metotrexato?
O risco da associação Diclofenaco + Metotrexato é classificado como GRAVE. Aumento dos níveis séricos de MTX, levando a toxicidade hematológica (pancitopenia, neutropenia febril), mucosite grave, hepatotoxicidade e insuficiência renal aguda. A creatinina pode dobrar em 3-7 dias. A toxicidade do MTX pode ser fatal se não tratada com leucovorina e hidratação. Monitorar: baseline: hemograma completo, creatinina, tgo/tgp. durante uso concomitante: hemograma a cada 48-72h (atenção para leucopenia <3000/mm³ ou plaquetopenia <100.000/mm³), creatinina sérica diária. se houver queda de leucócitos ou plaquetas, ou aumento de creatinina >50%, suspender diclofenaco e iniciar leucovorina rescue (15mg vo a cada 6h) até resolução. dosar nível sérico de mtx se disponível (manter <0,1 µm em 48h pós-dose)..
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Atualizado em junho/2026
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