Clomipramina + Trazodona
⚠O que acontece
Síndrome serotoninérgica: espectro de gravidade desde leve (tremor, ansiedade, diaforese) até grave (hipertermia > 38.5°C, rigidez muscular, mioclonia, clônus ocular ou induzível, agitação, delirium, taquicardia, hipertensão lábil, convulsões, rabdomiólise, CIVD). Mortalidade de 2-5% em casos graves não tratados. Critérios de Hunter: clônus espontâneo, induzível ou ocular + agitação/diaforese/hipertonia/temperatura > 38°C.
⚙Mecanismo
A clomipramina é um inibidor potente da recaptação de serotonina (ISRS) com Ki de ~0.14 nM para SERT, enquanto a trazodona atua como antagonista dos receptores 5-HT2A e inibidor fraco da recaptação de serotonina (Ki ~160 nM). A combinação resulta em excesso serotoninérgico sináptico por mecanismos complementares: aumento da disponibilidade de serotonina na fenda (clomipramina) e modulação pós-sináptica (trazodona). O risco é dose-dependente e maior nas primeiras 24-72 horas após início ou aumento de dose. A síndrome serotoninérgica ocorre por hiperestimulação dos receptores 5-HT1A e 5-HT2A centrais e periféricos.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se inevitável, iniciar com doses mínimas: clomipramina 25 mg/dia e trazodona 25-50 mg/dia, com aumento gradual a cada 2 semanas. Não exceder 75 mg/dia de clomipramina ou 100 mg/dia de trazodona em combinação. Suspender ambos imediatamente se surgirem sintomas. Em casos graves, internação, benzodiazepínicos (lorazepam 2 mg IV), ciproeptadina 12 mg VO/SNE (dose de ataque) seguida de 2 mg a cada 2 horas até resposta, e medidas de suporte (resfriamento, hidratação).
🔍O que monitorar
Avaliar critérios de Hunter a cada consulta e orientar paciente/família sobre sinais precoces (agitação, tremor, sudorese). Monitorar temperatura, FC, PA, reflexos tendinosos, clônus e nível de consciência nas primeiras 2 semanas de tratamento ou após ajuste de dose. Em caso de suspeita, solicitar CK, função renal, coagulograma e gasometria.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa sem ação serotoninérgica significativa: para insônia, usar zolpidem ou eszopiclona; para depressão, considerar bupropiona (se sem risco convulsivo) ou nortriptilina (menor potência serotoninérgica).
📚Referências
FDA Serotonin Syndrome Alert 2023; UpToDate 2024; Boyer EW, Serotonin Syndrome, N Engl J Med 2005; Hunter Serotonin Toxicity Criteria.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Clomipramina com Trazodona?
A combinação de Clomipramina com Trazodona apresenta interação de gravidade grave. Síndrome serotoninérgica: espectro de gravidade desde leve (tremor, ansiedade, diaforese) até grave (hipertermia > 38.5°C, rigidez muscular, mioclonia, clônus ocular ou induzível, agitação, delirium, taquicardia, hipertensão lábil, convulsões, rabdomiólise, CIVD). Mortalidade de 2-5% em casos graves não tratados. Critérios de Hunter: clônus espontâneo, induzível ou ocular + agitação/diaforese/hipertonia/temperatura > 38°C. Evitar a associação. Se inevitável, iniciar com doses mínimas: clomipramina 25 mg/dia e trazodona 25-50 mg/dia, com aumento gradual a cada 2 semanas. Não exceder 75 mg/dia de clomipramina ou 100 mg/dia de trazodona em combinação. Suspender ambos imediatamente se surgirem sintomas. Em casos graves, internação, benzodiazepínicos (lorazepam 2 mg IV), ciproeptadina 12 mg VO/SNE (dose de ataque) seguida de 2 mg a cada 2 horas até resposta, e medidas de suporte (resfriamento, hidratação).
Clomipramina e Trazodona interagem?
Sim, Clomipramina e Trazodona possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve a clomipramina é um inibidor potente da recaptação de serotonina (isrs) com ki de ~0.14 nm para sert, enquanto a trazodona atua como antagonista dos receptores 5-ht2a e inibidor fraco da recaptação de serotonina (ki ~160 nm). a combinação resulta em excesso serotoninérgico sináptico por mecanismos complementares: aumento da disponibilidade de serotonina na fenda (clomipramina) e modulação pós-sináptica (trazodona). o risco é dose-dependente e maior nas primeiras 24-72 horas após início ou aumento de dose. a síndrome serotoninérgica ocorre por hiperestimulação dos receptores 5-ht1a e 5-ht2a centrais e periféricos.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se inevitável, iniciar com doses mínimas: clomipramina 25 mg/dia e trazodona 25-50 mg/dia, com aumento gradual a cada 2 semanas. não exceder 75 mg/dia de clomipramina ou 100 mg/dia de trazodona em combinação. suspender ambos imediatamente se surgirem sintomas. em casos graves, internação, benzodiazepínicos (lorazepam 2 mg iv), ciproeptadina 12 mg vo/sne (dose de ataque) seguida de 2 mg a cada 2 horas até resposta, e medidas de suporte (resfriamento, hidratação)..
Qual o risco de Clomipramina com Trazodona?
O risco da associação Clomipramina + Trazodona é classificado como GRAVE. Síndrome serotoninérgica: espectro de gravidade desde leve (tremor, ansiedade, diaforese) até grave (hipertermia > 38.5°C, rigidez muscular, mioclonia, clônus ocular ou induzível, agitação, delirium, taquicardia, hipertensão lábil, convulsões, rabdomiólise, CIVD). Mortalidade de 2-5% em casos graves não tratados. Critérios de Hunter: clônus espontâneo, induzível ou ocular + agitação/diaforese/hipertonia/temperatura > 38°C. Monitorar: avaliar critérios de hunter a cada consulta e orientar paciente/família sobre sinais precoces (agitação, tremor, sudorese). monitorar temperatura, fc, pa, reflexos tendinosos, clônus e nível de consciência nas primeiras 2 semanas de tratamento ou após ajuste de dose. em caso de suspeita, solicitar ck, função renal, coagulograma e gasometria..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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