Clomipramina + Fluvoxamina
⚠O que acontece
Síndrome serotoninérgica: agitação, mioclonia, hipertermia (>38.5°C), diaforese, tremor, taquicardia, clônus ocular ou induzível, hiperreflexia, rigidez muscular. Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica, convulsões e óbito. Risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento QT, arritmias) devido aos níveis elevados de clomipramina.
⚙Mecanismo
A clomipramina inibe a recaptação de serotonina (SERT) com alta potência (Ki ~0.14 nM). A fluvoxamina é um ISRS com potência moderada para SERT (Ki ~2.5 nM), mas é um potente inibidor da CYP1A2 (Ki ~0.1 μM) e inibidor moderado da CYP2C19 e CYP3A4. A clomipramina é metabolizada pela CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4. A inibição da CYP1A2 pela fluvoxamina pode aumentar os níveis de clomipramina em 2 a 4 vezes, elevando significativamente o risco de toxicidade serotoninérgica e cardiotoxicidade. Esta interação farmacocinética é bem documentada e clinicamente grave.
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se troca de fluvoxamina para clomipramina, aguardar washout de 2 semanas. Se uso concomitante inevitável (ex.: depressão refratária sob supervisão especializada), reduzir dose de clomipramina em 50-75% e titular lentamente (aumentos de 12.5-25 mg a cada 2 semanas), com monitoramento rigoroso de níveis plasmáticos. Suspender ambos imediatamente ao primeiro sinal de síndrome serotoninérgica e iniciar suporte (benzodiazepínicos, resfriamento, ciproheptadina 12-32 mg/dia em casos graves).
🔍O que monitorar
Avaliar critérios de Hunter a cada consulta. Monitorar temperatura, FC, PA, reflexos, nível de consciência. Dosar níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina (alvo combinado: 150-300 ng/mL). ECG basal e após ajustes de dose devido ao risco de cardiotoxicidade.
↺Alternativas
Para depressão: considerar bupropiona (não serotoninérgica) ou mirtazapina (antagonista 5-HT2/5-HT3, menor risco). Para TOC: considerar clomipramina isolada ou associada a terapia cognitivo-comportamental.
📚Referências
FDA Serotonin Syndrome Alert; UpToDate 2024; Gillman PK. Serotonin toxicity: a practical approach. Br J Anaesth. 2019;123(4):e489-e495; Spina E et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants. Ther Drug Monit. 2008;30(4):467-477.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Clomipramina com Fluvoxamina?
A combinação de Clomipramina com Fluvoxamina apresenta interação de gravidade grave. Síndrome serotoninérgica: agitação, mioclonia, hipertermia (>38.5°C), diaforese, tremor, taquicardia, clônus ocular ou induzível, hiperreflexia, rigidez muscular. Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica, convulsões e óbito. Risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento QT, arritmias) devido aos níveis elevados de clomipramina. Evitar associação. Se troca de fluvoxamina para clomipramina, aguardar washout de 2 semanas. Se uso concomitante inevitável (ex.: depressão refratária sob supervisão especializada), reduzir dose de clomipramina em 50-75% e titular lentamente (aumentos de 12.5-25 mg a cada 2 semanas), com monitoramento rigoroso de níveis plasmáticos. Suspender ambos imediatamente ao primeiro sinal de síndrome serotoninérgica e iniciar suporte (benzodiazepínicos, resfriamento, ciproheptadina 12-32 mg/dia em casos graves).
Clomipramina e Fluvoxamina interagem?
Sim, Clomipramina e Fluvoxamina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve a clomipramina inibe a recaptação de serotonina (sert) com alta potência (ki ~0.14 nm). a fluvoxamina é um isrs com potência moderada para sert (ki ~2.5 nm), mas é um potente inibidor da cyp1a2 (ki ~0.1 μm) e inibidor moderado da cyp2c19 e cyp3a4. a clomipramina é metabolizada pela cyp1a2, cyp2d6 e cyp3a4. a inibição da cyp1a2 pela fluvoxamina pode aumentar os níveis de clomipramina em 2 a 4 vezes, elevando significativamente o risco de toxicidade serotoninérgica e cardiotoxicidade. esta interação farmacocinética é bem documentada e clinicamente grave.. A conduta recomendada é: evitar associação. se troca de fluvoxamina para clomipramina, aguardar washout de 2 semanas. se uso concomitante inevitável (ex.: depressão refratária sob supervisão especializada), reduzir dose de clomipramina em 50-75% e titular lentamente (aumentos de 12.5-25 mg a cada 2 semanas), com monitoramento rigoroso de níveis plasmáticos. suspender ambos imediatamente ao primeiro sinal de síndrome serotoninérgica e iniciar suporte (benzodiazepínicos, resfriamento, ciproheptadina 12-32 mg/dia em casos graves)..
Qual o risco de Clomipramina com Fluvoxamina?
O risco da associação Clomipramina + Fluvoxamina é classificado como GRAVE. Síndrome serotoninérgica: agitação, mioclonia, hipertermia (>38.5°C), diaforese, tremor, taquicardia, clônus ocular ou induzível, hiperreflexia, rigidez muscular. Pode evoluir para rabdomiólise, acidose metabólica, convulsões e óbito. Risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento QT, arritmias) devido aos níveis elevados de clomipramina. Monitorar: avaliar critérios de hunter a cada consulta. monitorar temperatura, fc, pa, reflexos, nível de consciência. dosar níveis plasmáticos de clomipramina e desmetilclomipramina (alvo combinado: 150-300 ng/ml). ecg basal e após ajustes de dose devido ao risco de cardiotoxicidade..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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