Carbamazepina + Voriconazol
⚠O que acontece
Perda quase completa da eficácia antifúngica do voriconazol, com risco de progressão da infecção fúngica invasiva, falência de órgãos e óbito. Níveis séricos indetectáveis ou muito abaixo do alvo terapêutico (1-5,5 μg/mL).
⚙Mecanismo
O voriconazol é metabolizado primariamente pelo CYP2C19 (principal via, polimórfica) e, em menor extensão, pelo CYP2C9 e CYP3A4. A carbamazepina é um indutor potente do CYP3A4 e indutor moderado do CYP2C9 e CYP2C19 (via ativação de PXR e CAR). Estudos farmacocinéticos mostram que a carbamazepina reduz a AUC do voriconazol em 80-95%, frequentemente resultando em níveis séricos subterapêuticos. A bula do voriconazol contraindica o uso concomitante com carbamazepina. A falha terapêutica em infecções fúngicas invasivas (aspergilose, candidemia) pode ser fatal.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se for inevitável (ex: única opção antifúngica), aumentar a dose de voriconazol para 2-3 vezes a dose padrão (ex: dose de ataque de 12 mg/kg IV ou 800 mg VO, seguida de manutenção de 8-10 mg/kg IV ou 400-600 mg VO a cada 12 horas) e monitorar níveis séricos rigorosamente. Ajustar dose com base no nível vale (alvo: 1-5,5 μg/mL). Após descontinuação da carbamazepina, reduzir voriconazol para dose padrão gradualmente para evitar toxicidade (hepatotoxicidade, distúrbios visuais, neurotoxicidade).
🔍O que monitorar
Dosar nível sérico de voriconazol (vale) após 2-5 dias do início ou ajuste de dose, e repetir semanalmente até estabilização. Monitorar função hepática (TGO/TGP, FA, bilirrubinas) e função renal (creatinina) a cada 1-2 semanas. ECG basal e periódico para QTc. Avaliar resposta clínica e micológica. Exame oftalmológico se sintomas visuais.
↺Alternativas
Substituir carbamazepina por anticonvulsivante não indutor (lamotrigina, levetiracetam, ácido valproico). Para antifúngico, preferir equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) ou anfotericina B lipossomal, que não interagem com indutores do CYP450. O isavuconazol é um triazol mais novo com menor potencial de interação, mas ainda é substrato do CYP3A4 e deve ser evitado com indutores potentes.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; Lexicomp Online; Bula do Voriconazol (Vfend) - contraindicação com carbamazepina; Diretrizes IDSA para aspergilose; Estudo: 'Carbamazepine decreases voriconazole levels by 90%' (Clin Infect Dis 2006)
Perguntas Frequentes
Pode tomar Carbamazepina com Voriconazol?
A combinação de Carbamazepina com Voriconazol apresenta interação de gravidade grave. Perda quase completa da eficácia antifúngica do voriconazol, com risco de progressão da infecção fúngica invasiva, falência de órgãos e óbito. Níveis séricos indetectáveis ou muito abaixo do alvo terapêutico (1-5,5 μg/mL). Evitar a associação. Se for inevitável (ex: única opção antifúngica), aumentar a dose de voriconazol para 2-3 vezes a dose padrão (ex: dose de ataque de 12 mg/kg IV ou 800 mg VO, seguida de manutenção de 8-10 mg/kg IV ou 400-600 mg VO a cada 12 horas) e monitorar níveis séricos rigorosamente. Ajustar dose com base no nível vale (alvo: 1-5,5 μg/mL). Após descontinuação da carbamazepina, reduzir voriconazol para dose padrão gradualmente para evitar toxicidade (hepatotoxicidade, distúrbios visuais, neurotoxicidade).
Carbamazepina e Voriconazol interagem?
Sim, Carbamazepina e Voriconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve o voriconazol é metabolizado primariamente pelo cyp2c19 (principal via, polimórfica) e, em menor extensão, pelo cyp2c9 e cyp3a4. a carbamazepina é um indutor potente do cyp3a4 e indutor moderado do cyp2c9 e cyp2c19 (via ativação de pxr e car). estudos farmacocinéticos mostram que a carbamazepina reduz a auc do voriconazol em 80-95%, frequentemente resultando em níveis séricos subterapêuticos. a bula do voriconazol contraindica o uso concomitante com carbamazepina. a falha terapêutica em infecções fúngicas invasivas (aspergilose, candidemia) pode ser fatal.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se for inevitável (ex: única opção antifúngica), aumentar a dose de voriconazol para 2-3 vezes a dose padrão (ex: dose de ataque de 12 mg/kg iv ou 800 mg vo, seguida de manutenção de 8-10 mg/kg iv ou 400-600 mg vo a cada 12 horas) e monitorar níveis séricos rigorosamente. ajustar dose com base no nível vale (alvo: 1-5,5 μg/ml). após descontinuação da carbamazepina, reduzir voriconazol para dose padrão gradualmente para evitar toxicidade (hepatotoxicidade, distúrbios visuais, neurotoxicidade)..
Qual o risco de Carbamazepina com Voriconazol?
O risco da associação Carbamazepina + Voriconazol é classificado como GRAVE. Perda quase completa da eficácia antifúngica do voriconazol, com risco de progressão da infecção fúngica invasiva, falência de órgãos e óbito. Níveis séricos indetectáveis ou muito abaixo do alvo terapêutico (1-5,5 μg/mL). Monitorar: dosar nível sérico de voriconazol (vale) após 2-5 dias do início ou ajuste de dose, e repetir semanalmente até estabilização. monitorar função hepática (tgo/tgp, fa, bilirrubinas) e função renal (creatinina) a cada 1-2 semanas. ecg basal e periódico para qtc. avaliar resposta clínica e micológica. exame oftalmológico se sintomas visuais..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4 (moderada) e 2C9; voriconazol é substrato de CYP3A4, 2C9 e 2C19. Aumento de AUC de voriconazol estimado em 80-120%.
Interação bidirecional: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Cetoconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM). Cetoconazol inibe também a glicoproteína-P (P-gp), aumentando absorção e reduzindo efluxo de Verapamil. Estudos mostram aumento de 3-5x na AUC do Cetoconazol e 2-3x na AUC do Verapamil quando coadministrados.
Interação bidirecional potente: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Itraconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM) e P-gp. Itraconazol aumenta AUC do Verapamil em 2-3x. Verapamil aumenta AUC do Itraconazol em 2-4x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo.
Interação bidirecional: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM), principal via do Voriconazol (contribuição CYP3A4 ~70%). Voriconazol é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.5 µM), aumentando AUC do Verapamil em 2-3x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo. Voriconazol também inibe CYP2C19 (via secundária do Verapamil).
Atualizado em junho/2026
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