Amitriptilina + Mirtazapina
⚠O que acontece
Sedação excessiva, sonolência diurna, lentificação psicomotora, comprometimento cognitivo (atenção, memória), tontura, risco aumentado de quedas (especialmente em idosos), depressão respiratória leve a moderada em pacientes suscetíveis (ex: DPOC, obesidade, apneia do sono).
⚙Mecanismo
Amitriptilina bloqueia receptores H1 histaminérgicos, muscarínicos M1 e alfa-1 adrenérgicos, causando sedação. Mirtazapina é um potente antagonista H1 (Ki ~0,14 nM), resultando em sedação dose-dependente (mais sedativa em doses <15 mg). A combinação resulta em depressão sinérgica do SNC por ação aditiva em receptores H1 e outros alvos, potencializando sedação, comprometimento psicomotor e, em menor grau, depressão respiratória (especialmente em idosos, DPOC ou apneia do sono). A magnitude do efeito é clinicamente relevante, com aumento do risco de quedas e acidentes automobilísticos.
📋Conduta Clinica
Usar a menor dose eficaz de cada fármaco, preferencialmente administrando a dose total de ambos à noite. Iniciar com amitriptilina 10-25 mg e mirtazapina 7,5-15 mg ao deitar. Evitar aumento concomitante de doses. Alertar paciente para não dirigir ou operar máquinas perigosas até adaptação. Em idosos ou pacientes com comorbidades respiratórias, considerar polissonografia basal se houver suspeita de apneia.
🔍O que monitorar
Avaliar nível de sedação (escala de sonolência de Epworth se disponível), frequência respiratória, SpO2 (em pacientes de risco), risco de quedas (teste Timed Up and Go em idosos), cognição (Mini-Exame do Estado Mental se suspeita de déficit). Reavaliar após 1-2 semanas de tratamento.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa menos sedativa: para depressão, considerar inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) como sertralina (menos sedativo que amitriptilina) ou bupropiona; para insônia, considerar melatonina de liberação prolongada ou intervenção não farmacológica (terapia cognitivo-comportamental para insônia).
📚Referências
FDA CNS Depression Alert; UpToDate 2024; Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Amitriptilina com Mirtazapina?
A combinação de Amitriptilina com Mirtazapina apresenta interação de gravidade moderada. Sedação excessiva, sonolência diurna, lentificação psicomotora, comprometimento cognitivo (atenção, memória), tontura, risco aumentado de quedas (especialmente em idosos), depressão respiratória leve a moderada em pacientes suscetíveis (ex: DPOC, obesidade, apneia do sono). Usar a menor dose eficaz de cada fármaco, preferencialmente administrando a dose total de ambos à noite. Iniciar com amitriptilina 10-25 mg e mirtazapina 7,5-15 mg ao deitar. Evitar aumento concomitante de doses. Alertar paciente para não dirigir ou operar máquinas perigosas até adaptação. Em idosos ou pacientes com comorbidades respiratórias, considerar polissonografia basal se houver suspeita de apneia.
Amitriptilina e Mirtazapina interagem?
Sim, Amitriptilina e Mirtazapina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve amitriptilina bloqueia receptores h1 histaminérgicos, muscarínicos m1 e alfa-1 adrenérgicos, causando sedação. mirtazapina é um potente antagonista h1 (ki ~0,14 nm), resultando em sedação dose-dependente (mais sedativa em doses <15 mg). a combinação resulta em depressão sinérgica do snc por ação aditiva em receptores h1 e outros alvos, potencializando sedação, comprometimento psicomotor e, em menor grau, depressão respiratória (especialmente em idosos, dpoc ou apneia do sono). a magnitude do efeito é clinicamente relevante, com aumento do risco de quedas e acidentes automobilísticos.. A conduta recomendada é: usar a menor dose eficaz de cada fármaco, preferencialmente administrando a dose total de ambos à noite. iniciar com amitriptilina 10-25 mg e mirtazapina 7,5-15 mg ao deitar. evitar aumento concomitante de doses. alertar paciente para não dirigir ou operar máquinas perigosas até adaptação. em idosos ou pacientes com comorbidades respiratórias, considerar polissonografia basal se houver suspeita de apneia..
Qual o risco de Amitriptilina com Mirtazapina?
O risco da associação Amitriptilina + Mirtazapina é classificado como MODERADA. Sedação excessiva, sonolência diurna, lentificação psicomotora, comprometimento cognitivo (atenção, memória), tontura, risco aumentado de quedas (especialmente em idosos), depressão respiratória leve a moderada em pacientes suscetíveis (ex: DPOC, obesidade, apneia do sono). Monitorar: avaliar nível de sedação (escala de sonolência de epworth se disponível), frequência respiratória, spo2 (em pacientes de risco), risco de quedas (teste timed up and go em idosos), cognição (mini-exame do estado mental se suspeita de déficit). reavaliar após 1-2 semanas de tratamento..
Interações Relacionadas
Interação complexa: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP2C9, enquanto a Fluoxetina é um potente inibidor da CYP2D6 e inibidor moderado da CYP3A4. Esta inibição mútua pode elevar os níveis de ambos os fármacos. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), resultando em um efeito aditivo significativo na repolarização ventricular.
Interação dupla: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6 e a CYP3A4, enzimas que metabolizam a Sertralina, podendo aumentar seus níveis. A Sertralina, por sua vez, é um inibidor moderado da CYP2D6, o que pode afetar o metabolismo da Amiodarona. 2) Ambos os fármacos bloqueiam os canais IKr (hERG), causando um efeito aditivo no prolongamento do intervalo QTc.
Interação farmacocinética e farmacodinâmica: 1) A Amiodarona inibe a CYP2D6, a principal via de metabolismo da Paroxetina, podendo aumentar seus níveis. A Paroxetina é um potente inibidor da CYP2D6, o que pode reduzir a conversão da Amiodarona em seu metabólito ativo, alterando seu perfil de eficácia e toxicidade. 2) Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais IKr (hERG), com efeito aditivo.
Amiodarona inibe CYP2D6 e CYP3A4 (reduz conversão de venlafaxina para O-desmetilvenlafaxina), aumentando níveis de venlafaxina em 30-70% e reduzindo metabólito ativo.
Atualizado em junho/2026
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