Rifampicina + Ciclosporina
⚠O que acontece
Redução drástica nos níveis sanguíneos de Ciclosporina, levando à perda de eficácia imunossupressora e risco de rejeição aguda de enxerto em transplantados. A magnitude da interação é clinicamente significativa devido ao índice terapêutico estreito da Ciclosporina.
⚙Mecanismo
Rifampicina é um potente indutor do CYP3A4 (principal via de metabolismo da Ciclosporina) e também da glicoproteína-P (P-gp). A indução enzimática ocorre via ativação do receptor PXR, aumentando a expressão do CYP3A4 intestinal e hepático. Estudos clínicos demonstram redução da AUC da Ciclosporina em 50-90%, com queda significativa nos níveis plasmáticos (Cmin) em 2-3 dias após início da Rifampicina. O efeito indutor máximo é atingido em aproximadamente 1-2 semanas e pode persistir por 2-4 semanas após a descontinuação.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for inevitável (ex.: tratamento de tuberculose em transplantado), aumentar a dose de Ciclosporina em 3-5 vezes, guiado por monitorização terapêutica. Iniciar o ajuste de dose no primeiro dia de Rifampicina. Após a descontinuação da Rifampicina, reduzir gradualmente a dose de Ciclosporina para evitar toxicidade, monitorando os níveis a cada 2-3 dias.
🔍O que monitorar
Dosagem do nível sérico de Ciclosporina (C0 ou C2) antes do início da Rifampicina, diariamente na primeira semana, e depois 2-3 vezes por semana até estabilização. Monitorar função renal (creatinina sérica, clearance de creatinina) e sinais clínicos de rejeição ou toxicidade.
↺Alternativas
Substituir a Rifampicina por um antibiótico não indutor enzimático, como uma fluoroquinolona (ex.: levofloxacino) ou aminoglicosídeo, se a sensibilidade bacteriana permitir. Alternativamente, considerar o uso de Rifabutina, que é um indutor mais fraco do CYP3A4, embora ainda possa exigir ajuste de dose da Ciclosporina.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; bula oficial da Ciclosporina (Novartis); Estudo clínico: Hebert MF et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;65(3):237-45.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Rifampicina com Ciclosporina?
A combinação de Rifampicina com Ciclosporina apresenta interação de gravidade grave. Redução drástica nos níveis sanguíneos de Ciclosporina, levando à perda de eficácia imunossupressora e risco de rejeição aguda de enxerto em transplantados. A magnitude da interação é clinicamente significativa devido ao índice terapêutico estreito da Ciclosporina. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for inevitável (ex.: tratamento de tuberculose em transplantado), aumentar a dose de Ciclosporina em 3-5 vezes, guiado por monitorização terapêutica. Iniciar o ajuste de dose no primeiro dia de Rifampicina. Após a descontinuação da Rifampicina, reduzir gradualmente a dose de Ciclosporina para evitar toxicidade, monitorando os níveis a cada 2-3 dias.
Rifampicina e Ciclosporina interagem?
Sim, Rifampicina e Ciclosporina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve rifampicina é um potente indutor do cyp3a4 (principal via de metabolismo da ciclosporina) e também da glicoproteína-p (p-gp). a indução enzimática ocorre via ativação do receptor pxr, aumentando a expressão do cyp3a4 intestinal e hepático. estudos clínicos demonstram redução da auc da ciclosporina em 50-90%, com queda significativa nos níveis plasmáticos (cmin) em 2-3 dias após início da rifampicina. o efeito indutor máximo é atingido em aproximadamente 1-2 semanas e pode persistir por 2-4 semanas após a descontinuação.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for inevitável (ex.: tratamento de tuberculose em transplantado), aumentar a dose de ciclosporina em 3-5 vezes, guiado por monitorização terapêutica. iniciar o ajuste de dose no primeiro dia de rifampicina. após a descontinuação da rifampicina, reduzir gradualmente a dose de ciclosporina para evitar toxicidade, monitorando os níveis a cada 2-3 dias..
Qual o risco de Rifampicina com Ciclosporina?
O risco da associação Rifampicina + Ciclosporina é classificado como GRAVE. Redução drástica nos níveis sanguíneos de Ciclosporina, levando à perda de eficácia imunossupressora e risco de rejeição aguda de enxerto em transplantados. A magnitude da interação é clinicamente significativa devido ao índice terapêutico estreito da Ciclosporina. Monitorar: dosagem do nível sérico de ciclosporina (c0 ou c2) antes do início da rifampicina, diariamente na primeira semana, e depois 2-3 vezes por semana até estabilização. monitorar função renal (creatinina sérica, clearance de creatinina) e sinais clínicos de rejeição ou toxicidade..
Interações Relacionadas
Amiodarona é inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~5 µM) e da P-glicoproteína (P-gp). A Ciclosporina é substrato de ambas, com metabolismo hepático >90% via CYP3A4 e transporte intestinal/renal via P-gp. A inibição dupla reduz a depuração em 50-70%, aumentando a AUC da ciclosporina em 2-4x. O índice terapêutico estreito (faixa alvo: 100-400 ng/mL) torna o risco de nefrotoxicidade e neurotoxicidade clinicamente significativo.
Amiodarona inibe a P-glicoproteína (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~8 µM), reduzindo a eliminação de Ciclosporina. A P-gp é responsável por 30-40% da excreção biliar e renal da ciclosporina. A inibição aumenta a biodisponibilidade oral em 50-80% e reduz a depuração sistêmica em 20-30%, resultando em aumento líquido de 2-3x na AUC. Este mecanismo é aditivo à inibição da CYP3A4, potencializando o risco de toxicidade.
Amiodarona inibe moderadamente a CYP3A4 (Ki ~5 µM), enzima responsável por >95% do metabolismo do Tacrolimus. A inibição reduz a depuração hepática em 60-80%, aumentando a AUC do tacrolimus em 3-5x. O tacrolimus tem índice terapêutico estreito (5-15 ng/mL) e é substrato de alta afinidade pela CYP3A4, tornando a interação clinicamente perigosa. Adicionalmente, ambos prolongam o intervalo QTc, com risco aditivo de arritmias ventriculares.
Amiodarona inibe a P-glicoproteína (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~8 µM), reduzindo a eliminação de Tacrolimus. A P-gp contribui com 20-30% da excreção biliar e renal do tacrolimus. A inibição aumenta a biodisponibilidade oral em 40-60% e reduz a depuração sistêmica em 15-25%, resultando em aumento líquido de 2-3x na AUC. Este mecanismo é aditivo à inibição da CYP3A4, amplificando o risco de toxicidade. Polimorfismos no gene ABCB1 podem exacerbar a interação.
Atualizado em junho/2026
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