Posaconazol + Ritonavir
⚠O que acontece
Aumento nos níveis de ritonavir, elevando o risco de prolongamento do intervalo QTc (>500 ms), torsades de pointes, hepatotoxicidade, dislipidemia e distúrbios gastrointestinais. O risco de arritmia é maior em pacientes com fatores de risco (hipocalemia, bradicardia, cardiopatia estrutural).
⚙Mecanismo
Posaconazol é um inibidor potente da CYP3A4 (IC50 ~0.1-0.5 μM), principal via de metabolismo do ritonavir (>90% metabolizado por CYP3A4). A inibição aumenta a AUC do ritonavir em 2-3 vezes. O ritonavir também é um inibidor potente da CYP3A4 e prolonga o intervalo QTc de forma dose-dependente. O posaconazol também prolonga o QT, resultando em efeito aditivo no risco de arritmias. Além disso, o ritonavir pode aumentar os níveis de posaconazol via inibição da CYP3A4, criando uma interação bidirecional.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação se possível, especialmente em pacientes com risco cardiovascular. Se indispensável: reduzir a dose de ritonavir em 50% (ex.: de 100 mg 12/12h para 50 mg 12/12h quando usado como booster) e monitorar ECG e eletrólitos. Considerar TDM de ritonavir se disponível. Manter K+ >4.0 mEq/L e Mg2+ >2.0 mg/dL. Monitorar níveis de posaconazol para garantir eficácia antifúngica.
🔍O que monitorar
ECG com QTc basal e a cada 3-5 dias; eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) a cada 48-72h; TGO/TGP e perfil lipídico semanal; avaliação clínica de arritmias e resposta antiviral/antifúngica.
↺Alternativas
Substituir ritonavir por cobicistate (menor efeito no QT, mas ainda inibidor da CYP3A4) ou ajustar terapia antirretroviral para esquema sem booster (ex.: dolutegravir + lamivudina). Se posaconazol for o alvo, considerar anfotericina B ou caspofungina.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; CredibleMeds QT Drug List 2024; FDA Drug Development and Drug Interactions: Table of Substrates, Inhibitors and Inducers.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Posaconazol com Ritonavir?
A combinação de Posaconazol com Ritonavir apresenta interação de gravidade moderada. Aumento nos níveis de ritonavir, elevando o risco de prolongamento do intervalo QTc (>500 ms), torsades de pointes, hepatotoxicidade, dislipidemia e distúrbios gastrointestinais. O risco de arritmia é maior em pacientes com fatores de risco (hipocalemia, bradicardia, cardiopatia estrutural). Evitar a associação se possível, especialmente em pacientes com risco cardiovascular. Se indispensável: reduzir a dose de ritonavir em 50% (ex.: de 100 mg 12/12h para 50 mg 12/12h quando usado como booster) e monitorar ECG e eletrólitos. Considerar TDM de ritonavir se disponível. Manter K+ >4.0 mEq/L e Mg2+ >2.0 mg/dL. Monitorar níveis de posaconazol para garantir eficácia antifúngica.
Posaconazol e Ritonavir interagem?
Sim, Posaconazol e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve posaconazol é um inibidor potente da cyp3a4 (ic50 ~0.1-0.5 μm), principal via de metabolismo do ritonavir (>90% metabolizado por cyp3a4). a inibição aumenta a auc do ritonavir em 2-3 vezes. o ritonavir também é um inibidor potente da cyp3a4 e prolonga o intervalo qtc de forma dose-dependente. o posaconazol também prolonga o qt, resultando em efeito aditivo no risco de arritmias. além disso, o ritonavir pode aumentar os níveis de posaconazol via inibição da cyp3a4, criando uma interação bidirecional.. A conduta recomendada é: evitar a associação se possível, especialmente em pacientes com risco cardiovascular. se indispensável: reduzir a dose de ritonavir em 50% (ex.: de 100 mg 12/12h para 50 mg 12/12h quando usado como booster) e monitorar ecg e eletrólitos. considerar tdm de ritonavir se disponível. manter k+ >4.0 meq/l e mg2+ >2.0 mg/dl. monitorar níveis de posaconazol para garantir eficácia antifúngica..
Qual o risco de Posaconazol com Ritonavir?
O risco da associação Posaconazol + Ritonavir é classificado como MODERADA. Aumento nos níveis de ritonavir, elevando o risco de prolongamento do intervalo QTc (>500 ms), torsades de pointes, hepatotoxicidade, dislipidemia e distúrbios gastrointestinais. O risco de arritmia é maior em pacientes com fatores de risco (hipocalemia, bradicardia, cardiopatia estrutural). Monitorar: ecg com qtc basal e a cada 3-5 dias; eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) a cada 48-72h; tgo/tgp e perfil lipídico semanal; avaliação clínica de arritmias e resposta antiviral/antifúngica..
Interações Relacionadas
Interação bidirecional: Amiodarona inibe CYP3A4 (Ki ~10-15 µM) e CYP2D6, enzimas que metabolizam Ritonavir. Simultaneamente, Ritonavir é um inibidor potente da CYP3A4 (IC50 ~0,1 µM), reduzindo o metabolismo da Amiodarona. O resultado é aumento significativo (2-5 vezes) nos níveis de ambos os fármacos, com acúmulo e risco de toxicidade sinérgica.
Amiodarona é inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~10-15 µM), principal via de metabolização do Efavirenz (substrato da CYP3A4 e CYP2B6). A coadministração pode aumentar a AUC do Efavirenz em 1,5-2 vezes. Adicionalmente, Efavirenz é indutor fraco da CYP3A4, podendo reduzir levemente os níveis de Amiodarona, mas o efeito líquido é de aumento do Efavirenz.
Interação bidirecional potente: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Ritonavir é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM) e P-gp. Ritonavir aumenta AUC do Verapamil em 3-5x, com risco de bradicardia severa e hipotensão. Verapamil aumenta AUC do Ritonavir em 2-3x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo. Ritonavir também inibe CYP2D6 (via secundária do Verapamil).
Interação bidirecional complexa: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM), principal via do Efavirenz (contribuição CYP3A4 ~80%). Efavirenz é indutor moderado de CYP3A4 (aumenta expressão em 2-3x) e inibidor fraco de CYP2C19. Efeito líquido: aumento inicial dos níveis de Efavirenz em 30-50% (primeiras 2 semanas), seguido de redução dos níveis de Verapamil em 40-60% e possível redução dos níveis de Efavirenz com uso crônico (>4 semanas).
Atualizado em junho/2026
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