Fluconazol + Everolimus
⚠O que acontece
Aumento nos níveis de everolimus, com risco de mielossupressão (leucopenia, trombocitopenia, anemia), mucosite, hiperglicemia, hiperlipidemia, e pneumonite não infecciosa. Em oncologia, risco aumentado de toxicidade fatal se não ajustado.
⚙Mecanismo
Everolimus é metabolizado por CYP3A4 (>80%) e é substrato da P-gp. Fluconazol inibe CYP3A4 moderadamente e P-gp, aumentando a exposição. Estudos mostram aumento de 2-4x na AUC do everolimus com fluconazol 200-400 mg/dia. A interação é clinicamente significativa devido ao estreito índice terapêutico.
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se indispensável: reduzir dose de everolimus em 50% no início do fluconazol (dose inicial 2.5-5 mg/dia para oncologia; 0.75-1.5 mg 2x/dia para transplante). Monitorar nível sérico (alvo: 3-8 ng/mL para transplante; 5-15 ng/mL para oncologia). Após descontinuação do fluconazol, aumentar everolimus gradualmente.
🔍O que monitorar
Nível sérico de everolimus (vale) a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanalmente. Hemograma completo basal e semanalmente. Glicemia, perfil lipídico basal e mensalmente. Sinais de mucosite, pneumonite (tosse, dispneia).
↺Alternativas
Substituir fluconazol por equinocandinas ou anfotericina B lipossomal. Se azólico for necessário, voriconazol e posaconazol são inibidores potentes de CYP3A4 e contraindicados com everolimus. Isavuconazol pode ter menor interação, mas dados são limitados.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Estudo: Kovarik et al. J Clin Pharmacol 2005 (aumento de 3.5x na AUC de everolimus com fluconazol 200 mg/dia)
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluconazol com Everolimus?
A combinação de Fluconazol com Everolimus apresenta interação de gravidade grave. Aumento nos níveis de everolimus, com risco de mielossupressão (leucopenia, trombocitopenia, anemia), mucosite, hiperglicemia, hiperlipidemia, e pneumonite não infecciosa. Em oncologia, risco aumentado de toxicidade fatal se não ajustado. Evitar associação. Se indispensável: reduzir dose de everolimus em 50% no início do fluconazol (dose inicial 2.5-5 mg/dia para oncologia; 0.75-1.5 mg 2x/dia para transplante). Monitorar nível sérico (alvo: 3-8 ng/mL para transplante; 5-15 ng/mL para oncologia). Após descontinuação do fluconazol, aumentar everolimus gradualmente.
Fluconazol e Everolimus interagem?
Sim, Fluconazol e Everolimus possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve everolimus é metabolizado por cyp3a4 (>80%) e é substrato da p-gp. fluconazol inibe cyp3a4 moderadamente e p-gp, aumentando a exposição. estudos mostram aumento de 2-4x na auc do everolimus com fluconazol 200-400 mg/dia. a interação é clinicamente significativa devido ao estreito índice terapêutico.. A conduta recomendada é: evitar associação. se indispensável: reduzir dose de everolimus em 50% no início do fluconazol (dose inicial 2.5-5 mg/dia para oncologia; 0.75-1.5 mg 2x/dia para transplante). monitorar nível sérico (alvo: 3-8 ng/ml para transplante; 5-15 ng/ml para oncologia). após descontinuação do fluconazol, aumentar everolimus gradualmente..
Qual o risco de Fluconazol com Everolimus?
O risco da associação Fluconazol + Everolimus é classificado como GRAVE. Aumento nos níveis de everolimus, com risco de mielossupressão (leucopenia, trombocitopenia, anemia), mucosite, hiperglicemia, hiperlipidemia, e pneumonite não infecciosa. Em oncologia, risco aumentado de toxicidade fatal se não ajustado. Monitorar: nível sérico de everolimus (vale) a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanalmente. hemograma completo basal e semanalmente. glicemia, perfil lipídico basal e mensalmente. sinais de mucosite, pneumonite (tosse, dispneia)..
Interações Relacionadas
Amiodarona é inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~5 µM) e da P-glicoproteína (P-gp). A Ciclosporina é substrato de ambas, com metabolismo hepático >90% via CYP3A4 e transporte intestinal/renal via P-gp. A inibição dupla reduz a depuração em 50-70%, aumentando a AUC da ciclosporina em 2-4x. O índice terapêutico estreito (faixa alvo: 100-400 ng/mL) torna o risco de nefrotoxicidade e neurotoxicidade clinicamente significativo.
Amiodarona inibe a P-glicoproteína (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~8 µM), reduzindo a eliminação de Ciclosporina. A P-gp é responsável por 30-40% da excreção biliar e renal da ciclosporina. A inibição aumenta a biodisponibilidade oral em 50-80% e reduz a depuração sistêmica em 20-30%, resultando em aumento líquido de 2-3x na AUC. Este mecanismo é aditivo à inibição da CYP3A4, potencializando o risco de toxicidade.
Amiodarona inibe moderadamente a CYP3A4 (Ki ~5 µM), enzima responsável por >95% do metabolismo do Tacrolimus. A inibição reduz a depuração hepática em 60-80%, aumentando a AUC do tacrolimus em 3-5x. O tacrolimus tem índice terapêutico estreito (5-15 ng/mL) e é substrato de alta afinidade pela CYP3A4, tornando a interação clinicamente perigosa. Adicionalmente, ambos prolongam o intervalo QTc, com risco aditivo de arritmias ventriculares.
Amiodarona inibe a P-glicoproteína (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~8 µM), reduzindo a eliminação de Tacrolimus. A P-gp contribui com 20-30% da excreção biliar e renal do tacrolimus. A inibição aumenta a biodisponibilidade oral em 40-60% e reduz a depuração sistêmica em 15-25%, resultando em aumento líquido de 2-3x na AUC. Este mecanismo é aditivo à inibição da CYP3A4, amplificando o risco de toxicidade. Polimorfismos no gene ABCB1 podem exacerbar a interação.
Atualizado em junho/2026
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