Fluconazol + Efavirenz
⚠O que acontece
Aumento dos níveis plasmáticos de efavirenz, potencializando efeitos adversos no SNC (tontura, insônia, alucinações) e risco de prolongamento do QTc. Hepatotoxicidade também pode ser exacerbada. O risco é maior em metabolizadores lentos de CYP2B6.
⚙Mecanismo
Efavirenz é metabolizado principalmente pela CYP2B6 (via principal) e, em menor extensão, pela CYP3A4. Fluconazol é um inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~ 10-20 μM) e inibidor fraco da CYP2B6. A inibição da CYP3A4 pode aumentar a exposição ao efavirenz em 20-40%, especialmente em pacientes com polimorfismos de CYP2B6 (metabolizadores lentos). Além disso, ambos prolongam o intervalo QT (efavirenz é listado como risco condicional em CredibleMeds).
📋Conduta Clinica
Monitorar efeitos no SNC e realizar ECG basal se fatores de risco para QT. Se QTc > 500 ms, suspender um dos fármacos. Considerar redução da dose de efavirenz para 400 mg/dia (se disponível) ou ajuste baseado em monitoramento terapêutico. Corrigir eletrólitos se necessário.
🔍O que monitorar
Avaliação clínica de efeitos no SNC (semanal no primeiro mês), ECG com QTc (basal e se sintomas), função hepática (TGO/TGP) basal e mensal, nível sérico de efavirenz se disponível (alvo: 1-4 μg/mL).
↺Alternativas
Substituir efavirenz por dolutegravir ou raltegravir (sem interação significativa com fluconazol). Para fluconazol, considerar antifúngico sem inibição de CYP3A4 se possível.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Lexicomp 2024; Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(4):1470-1475.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluconazol com Efavirenz?
A combinação de Fluconazol com Efavirenz apresenta interação de gravidade moderada. Aumento dos níveis plasmáticos de efavirenz, potencializando efeitos adversos no SNC (tontura, insônia, alucinações) e risco de prolongamento do QTc. Hepatotoxicidade também pode ser exacerbada. O risco é maior em metabolizadores lentos de CYP2B6. Monitorar efeitos no SNC e realizar ECG basal se fatores de risco para QT. Se QTc > 500 ms, suspender um dos fármacos. Considerar redução da dose de efavirenz para 400 mg/dia (se disponível) ou ajuste baseado em monitoramento terapêutico. Corrigir eletrólitos se necessário.
Fluconazol e Efavirenz interagem?
Sim, Fluconazol e Efavirenz possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve efavirenz é metabolizado principalmente pela cyp2b6 (via principal) e, em menor extensão, pela cyp3a4. fluconazol é um inibidor moderado da cyp3a4 (ki ~ 10-20 μm) e inibidor fraco da cyp2b6. a inibição da cyp3a4 pode aumentar a exposição ao efavirenz em 20-40%, especialmente em pacientes com polimorfismos de cyp2b6 (metabolizadores lentos). além disso, ambos prolongam o intervalo qt (efavirenz é listado como risco condicional em crediblemeds).. A conduta recomendada é: monitorar efeitos no snc e realizar ecg basal se fatores de risco para qt. se qtc > 500 ms, suspender um dos fármacos. considerar redução da dose de efavirenz para 400 mg/dia (se disponível) ou ajuste baseado em monitoramento terapêutico. corrigir eletrólitos se necessário..
Qual o risco de Fluconazol com Efavirenz?
O risco da associação Fluconazol + Efavirenz é classificado como MODERADA. Aumento dos níveis plasmáticos de efavirenz, potencializando efeitos adversos no SNC (tontura, insônia, alucinações) e risco de prolongamento do QTc. Hepatotoxicidade também pode ser exacerbada. O risco é maior em metabolizadores lentos de CYP2B6. Monitorar: avaliação clínica de efeitos no snc (semanal no primeiro mês), ecg com qtc (basal e se sintomas), função hepática (tgo/tgp) basal e mensal, nível sérico de efavirenz se disponível (alvo: 1-4 μg/ml)..
Interações Relacionadas
Interação bidirecional: Amiodarona inibe CYP3A4 (Ki ~10-15 µM) e CYP2D6, enzimas que metabolizam Ritonavir. Simultaneamente, Ritonavir é um inibidor potente da CYP3A4 (IC50 ~0,1 µM), reduzindo o metabolismo da Amiodarona. O resultado é aumento significativo (2-5 vezes) nos níveis de ambos os fármacos, com acúmulo e risco de toxicidade sinérgica.
Amiodarona é inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~10-15 µM), principal via de metabolização do Efavirenz (substrato da CYP3A4 e CYP2B6). A coadministração pode aumentar a AUC do Efavirenz em 1,5-2 vezes. Adicionalmente, Efavirenz é indutor fraco da CYP3A4, podendo reduzir levemente os níveis de Amiodarona, mas o efeito líquido é de aumento do Efavirenz.
Interação bidirecional potente: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Ritonavir é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM) e P-gp. Ritonavir aumenta AUC do Verapamil em 3-5x, com risco de bradicardia severa e hipotensão. Verapamil aumenta AUC do Ritonavir em 2-3x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo. Ritonavir também inibe CYP2D6 (via secundária do Verapamil).
Interação bidirecional complexa: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM), principal via do Efavirenz (contribuição CYP3A4 ~80%). Efavirenz é indutor moderado de CYP3A4 (aumenta expressão em 2-3x) e inibidor fraco de CYP2C19. Efeito líquido: aumento inicial dos níveis de Efavirenz em 30-50% (primeiras 2 semanas), seguido de redução dos níveis de Verapamil em 40-60% e possível redução dos níveis de Efavirenz com uso crônico (>4 semanas).
Atualizado em junho/2026
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