Fenitoína + Ritonavir
⚠O que acontece
Redução dos níveis de ritonavir, levando a falha no tratamento antirretroviral (aumento da carga viral, resistência). Quando usado como booster, pode reduzir os níveis de outros inibidores de protease (ex: lopinavir, darunavir).
⚙Mecanismo
A fenitoína induz a CYP3A4, principal via de metabolismo do ritonavir (>90%). O ritonavir é um inibidor potente da CYP3A4, mas também é substrato. A indução pela fenitoína reduz a AUC do ritonavir em 40-60% e a Cmax em 30-50%. A meia-vida diminui de 3-5h para 2h. O ritonavir em baixas doses (100-200 mg) é usado como booster de outros inibidores de protease; a redução de seus níveis pode comprometer o boosting e levar a falha virológica. Em doses terapêuticas (600 mg), a perda de eficácia é significativa.
📋Conduta Clinica
1. Evitar associação. 2. Se inevitável, aumentar ritonavir para 600-800 mg/dia (dose usual: 100-600 mg) e monitorar carga viral. 3. Considerar trocar fenitoína por anticonvulsivante não indutor (levetiracetam, lamotrigina). 4. Alternativa antirretroviral: usar inibidor de integrase (dolutegravir, raltegravir) que não depende de CYP3A4, ou cobicistate como booster (também afetado, mas menos). 5. Monitorar níveis de fenitoína, pois ritonavir pode inibir CYP2C9 e aumentar fenitoína.
🔍O que monitorar
Carga viral e CD4 a cada 2-4 semanas. Nível sérico de fenitoína se houver suspeita de toxicidade. TGO/TGP, perfil lipídico (ritonavir causa dislipidemia).
↺Alternativas
Alternativas à fenitoína: levetiracetam, lamotrigina, lacosamida. Alternativas ao ritonavir: cobicistate (menor interação), ou esquema sem booster (dolutegravir + lamivudina).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; FDA Label Ritonavir; Antivir Ther. 2015;20(2):177-85.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fenitoína com Ritonavir?
A combinação de Fenitoína com Ritonavir apresenta interação de gravidade moderada. Redução dos níveis de ritonavir, levando a falha no tratamento antirretroviral (aumento da carga viral, resistência). Quando usado como booster, pode reduzir os níveis de outros inibidores de protease (ex: lopinavir, darunavir). 1. Evitar associação. 2. Se inevitável, aumentar ritonavir para 600-800 mg/dia (dose usual: 100-600 mg) e monitorar carga viral. 3. Considerar trocar fenitoína por anticonvulsivante não indutor (levetiracetam, lamotrigina). 4. Alternativa antirretroviral: usar inibidor de integrase (dolutegravir, raltegravir) que não depende de CYP3A4, ou cobicistate como booster (também afetado, mas menos). 5. Monitorar níveis de fenitoína, pois ritonavir pode inibir CYP2C9 e aumentar fenitoína.
Fenitoína e Ritonavir interagem?
Sim, Fenitoína e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve a fenitoína induz a cyp3a4, principal via de metabolismo do ritonavir (>90%). o ritonavir é um inibidor potente da cyp3a4, mas também é substrato. a indução pela fenitoína reduz a auc do ritonavir em 40-60% e a cmax em 30-50%. a meia-vida diminui de 3-5h para 2h. o ritonavir em baixas doses (100-200 mg) é usado como booster de outros inibidores de protease; a redução de seus níveis pode comprometer o boosting e levar a falha virológica. em doses terapêuticas (600 mg), a perda de eficácia é significativa.. A conduta recomendada é: 1. evitar associação. 2. se inevitável, aumentar ritonavir para 600-800 mg/dia (dose usual: 100-600 mg) e monitorar carga viral. 3. considerar trocar fenitoína por anticonvulsivante não indutor (levetiracetam, lamotrigina). 4. alternativa antirretroviral: usar inibidor de integrase (dolutegravir, raltegravir) que não depende de cyp3a4, ou cobicistate como booster (também afetado, mas menos). 5. monitorar níveis de fenitoína, pois ritonavir pode inibir cyp2c9 e aumentar fenitoína..
Qual o risco de Fenitoína com Ritonavir?
O risco da associação Fenitoína + Ritonavir é classificado como MODERADA. Redução dos níveis de ritonavir, levando a falha no tratamento antirretroviral (aumento da carga viral, resistência). Quando usado como booster, pode reduzir os níveis de outros inibidores de protease (ex: lopinavir, darunavir). Monitorar: carga viral e cd4 a cada 2-4 semanas. nível sérico de fenitoína se houver suspeita de toxicidade. tgo/tgp, perfil lipídico (ritonavir causa dislipidemia)..
Interações Relacionadas
Interação bidirecional: Amiodarona inibe CYP3A4 (Ki ~10-15 µM) e CYP2D6, enzimas que metabolizam Ritonavir. Simultaneamente, Ritonavir é um inibidor potente da CYP3A4 (IC50 ~0,1 µM), reduzindo o metabolismo da Amiodarona. O resultado é aumento significativo (2-5 vezes) nos níveis de ambos os fármacos, com acúmulo e risco de toxicidade sinérgica.
Amiodarona é inibidor moderado da CYP3A4 (Ki ~10-15 µM), principal via de metabolização do Efavirenz (substrato da CYP3A4 e CYP2B6). A coadministração pode aumentar a AUC do Efavirenz em 1,5-2 vezes. Adicionalmente, Efavirenz é indutor fraco da CYP3A4, podendo reduzir levemente os níveis de Amiodarona, mas o efeito líquido é de aumento do Efavirenz.
Interação bidirecional potente: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM) e Ritonavir é inibidor potente da CYP3A4 (Ki <0.1 µM) e P-gp. Ritonavir aumenta AUC do Verapamil em 3-5x, com risco de bradicardia severa e hipotensão. Verapamil aumenta AUC do Ritonavir em 2-3x. Ambos prolongam QTc por bloqueio de canais hERG (IKr), com efeito aditivo. Ritonavir também inibe CYP2D6 (via secundária do Verapamil).
Interação bidirecional complexa: Verapamil inibe CYP3A4 (Ki ~2-5 µM), principal via do Efavirenz (contribuição CYP3A4 ~80%). Efavirenz é indutor moderado de CYP3A4 (aumenta expressão em 2-3x) e inibidor fraco de CYP2C19. Efeito líquido: aumento inicial dos níveis de Efavirenz em 30-50% (primeiras 2 semanas), seguido de redução dos níveis de Verapamil em 40-60% e possível redução dos níveis de Efavirenz com uso crônico (>4 semanas).
Atualizado em junho/2026
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