Voriconazol + Varfarina
⚠O que acontece
Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior e potencialmente fatal. O risco é maior em idosos, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e uso concomitante de antiagregantes plaquetários.
⚙Mecanismo
Voriconazol é inibidor potente de CYP2C9 (principal via do S-enantiômero da varfarina, 3-5x mais potente) e inibidor moderado de CYP3A4 (R-varfarina). A inibição da CYP2C9 é mais significativa que a do fluconazol em doses equipotentes. Estudos farmacocinéticos mostram que voriconazol 400mg/dia aumenta a AUC da S-varfarina em 2-3 vezes, com aumento do INR de 1,5-2,5 vezes. O efeito máximo ocorre em 5-10 dias. Relatos de caso documentam sangramentos graves (hematomas intramusculares, hemorragia gastrointestinal) com a associação.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50-60% no início do voriconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 10 dias; 3) Ajustar dose de varfarina conforme INR alvo (2,0-3,0); 4) Após suspensão do voriconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando INR (efeito inibitório persiste por ~5-7 dias devido à meia-vida do voriconazol e metabólitos ativos).
🔍O que monitorar
INR basal e diário por 10 dias, depois 2-3x/semana até estabilização, depois semanal; sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento; função hepática (TGO/TGP, albumina) basal e semanal no primeiro mês.
↺Alternativas
Substituir voriconazol por antifúngico que não iniba CYP2C9: anfotericina B, equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). Isavuconazol é um inibidor fraco de CYP2C9 e pode ser uma alternativa com menor impacto, mas ainda requer monitoramento cuidadoso do INR. Se varfarina puder ser substituída, avaliar DOACs (apixabana, edoxabana) com ajuste de dose se houver inibição de CYP3A4/P-gp (voriconazol inibe CYP3A4 moderadamente, pode aumentar exposição a DOACs em 30-50%).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Purkins L et al. Voriconazole potentiates warfarin-induced prothrombin time prolongation. Br J Clin Pharmacol. 2003;56(Suppl 1):24-9; FDA Drug Safety Communication: Voriconazole and warfarin interaction. 2012.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Voriconazol com Varfarina?
A combinação de Voriconazol com Varfarina apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior e potencialmente fatal. O risco é maior em idosos, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e uso concomitante de antiagregantes plaquetários. Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50-60% no início do voriconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 10 dias; 3) Ajustar dose de varfarina conforme INR alvo (2,0-3,0); 4) Após suspensão do voriconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando INR (efeito inibitório persiste por ~5-7 dias devido à meia-vida do voriconazol e metabólitos ativos).
Voriconazol e Varfarina interagem?
Sim, Voriconazol e Varfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve voriconazol é inibidor potente de cyp2c9 (principal via do s-enantiômero da varfarina, 3-5x mais potente) e inibidor moderado de cyp3a4 (r-varfarina). a inibição da cyp2c9 é mais significativa que a do fluconazol em doses equipotentes. estudos farmacocinéticos mostram que voriconazol 400mg/dia aumenta a auc da s-varfarina em 2-3 vezes, com aumento do inr de 1,5-2,5 vezes. o efeito máximo ocorre em 5-10 dias. relatos de caso documentam sangramentos graves (hematomas intramusculares, hemorragia gastrointestinal) com a associação.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se indispensável: 1) reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50-60% no início do voriconazol; 2) monitorar inr diariamente nos primeiros 10 dias; 3) ajustar dose de varfarina conforme inr alvo (2,0-3,0); 4) após suspensão do voriconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando inr (efeito inibitório persiste por ~5-7 dias devido à meia-vida do voriconazol e metabólitos ativos)..
Qual o risco de Voriconazol com Varfarina?
O risco da associação Voriconazol + Varfarina é classificado como GRAVE. Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior e potencialmente fatal. O risco é maior em idosos, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e uso concomitante de antiagregantes plaquetários. Monitorar: inr basal e diário por 10 dias, depois 2-3x/semana até estabilização, depois semanal; sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento; função hepática (tgo/tgp, albumina) basal e semanal no primeiro mês..
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Atualizado em junho/2026
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