Voriconazol + Apixabana
⚠O que acontece
Aumento da exposição à apixabana, elevando o risco de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana e gastrointestinal. O risco é maior em pacientes com idade ≥80 anos, peso ≤60 kg ou creatinina sérica ≥1.5 mg/dL.
⚙Mecanismo
Voriconazol é um inibidor potente do CYP3A4 (IC50 ~0.2-0.5 μM), enzima responsável por ~25% do metabolismo da apixabana. A apixabana também é substrato da P-gp. A inibição do CYP3A4 pelo voriconazol aumenta a AUC da apixabana em aproximadamente 40-50%, similar ao efeito do cetoconazol (inibidor forte do CYP3A4).
📋Conduta Clinica
Contraindicado em pacientes com dois ou mais dos seguintes critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. Em outros pacientes, evitar o uso concomitante. Se inevitável, reduzir a dose de apixabana para 2.5 mg duas vezes ao dia (em vez de 5 mg) e monitorar rigorosamente. Para profilaxia de TEV em cirurgia ortopédica, considerar mudar para heparina de baixo peso molecular.
🔍O que monitorar
Monitorar sinais de sangramento (hemoglobina, hematócrito, sangue oculto nas fezes) a cada 2-3 dias inicialmente, depois semanalmente. Avaliar função renal (creatinina, ClCr) antes e durante o tratamento. Em caso de sangramento, suspender ambos os fármacos e considerar agentes de reversão (ex: andexanet alfa).
↺Alternativas
Substituir voriconazol por anfotericina B ou equinocandinas. Se o voriconazol for essencial, substituir apixabana por heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; FDA Label Apixabana (Eliquis) 2023; Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Voriconazol com Apixabana?
A combinação de Voriconazol com Apixabana apresenta interação de gravidade grave. Aumento da exposição à apixabana, elevando o risco de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana e gastrointestinal. O risco é maior em pacientes com idade ≥80 anos, peso ≤60 kg ou creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. Contraindicado em pacientes com dois ou mais dos seguintes critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. Em outros pacientes, evitar o uso concomitante. Se inevitável, reduzir a dose de apixabana para 2.5 mg duas vezes ao dia (em vez de 5 mg) e monitorar rigorosamente. Para profilaxia de TEV em cirurgia ortopédica, considerar mudar para heparina de baixo peso molecular.
Voriconazol e Apixabana interagem?
Sim, Voriconazol e Apixabana possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve voriconazol é um inibidor potente do cyp3a4 (ic50 ~0.2-0.5 μm), enzima responsável por ~25% do metabolismo da apixabana. a apixabana também é substrato da p-gp. a inibição do cyp3a4 pelo voriconazol aumenta a auc da apixabana em aproximadamente 40-50%, similar ao efeito do cetoconazol (inibidor forte do cyp3a4).. A conduta recomendada é: contraindicado em pacientes com dois ou mais dos seguintes critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dl. em outros pacientes, evitar o uso concomitante. se inevitável, reduzir a dose de apixabana para 2.5 mg duas vezes ao dia (em vez de 5 mg) e monitorar rigorosamente. para profilaxia de tev em cirurgia ortopédica, considerar mudar para heparina de baixo peso molecular..
Qual o risco de Voriconazol com Apixabana?
O risco da associação Voriconazol + Apixabana é classificado como GRAVE. Aumento da exposição à apixabana, elevando o risco de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana e gastrointestinal. O risco é maior em pacientes com idade ≥80 anos, peso ≤60 kg ou creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. Monitorar: monitorar sinais de sangramento (hemoglobina, hematócrito, sangue oculto nas fezes) a cada 2-3 dias inicialmente, depois semanalmente. avaliar função renal (creatinina, clcr) antes e durante o tratamento. em caso de sangramento, suspender ambos os fármacos e considerar agentes de reversão (ex: andexanet alfa)..
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Atualizado em junho/2026
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