Voriconazol + Amiodarona
⚠O que acontece
Risco aumentado de Torsades de Pointes (embora amiodarona raramente cause TdP isoladamente, a combinação com outro fármaco que prolonga QT aumenta o risco). Toxicidade hepática aguda (elevação de transaminases, hepatite), toxicidade pulmonar (pneumonite intersticial, fibrose) e tireoidiana (hipo/hipertireoidismo) podem ser exacerbadas pelo aumento dos níveis de amiodarona.
⚙Mecanismo
Duplo mecanismo: 1) Voriconazol inibe CYP3A4, principal via de metabolismo da amiodarona (conversão a N-desetilamiodarona, metabólito ativo). A inibição potente (IC50 ~ 0,2μM) pode aumentar os níveis plasmáticos de amiodarona em 2-3 vezes, aumentando o risco de toxicidade (hepática, pulmonar, tireoidiana). 2) Ambos os fármacos prolongam o intervalo QT por inibição de canais IKr (hERG). Voriconazol inibe IKr com IC50 ~ 10μM (concentrações terapêuticas 2-5μM). Amiodarona bloqueia múltiplos canais (IKr, IKs, INa, ICa) e seu efeito no QT é complexo (pode prolongar QT mas raramente causa TdP isoladamente). O efeito aditivo aumenta o risco de arritmias ventriculares.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Obter ECG basal com QTc; 2) Corrigir eletrólitos (K+ > 4,0 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL); 3) Reduzir dose de amiodarona em 30-50% no início do voriconazol; 4) Monitorar níveis séricos de amiodarona e N-desetilamiodarona (alvo terapêutico 1,0-2,5 mg/L para soma); 5) Repetir ECG 48-72h após início e semanalmente no primeiro mês; 6) Suspender se QTc > 500ms ou aumento > 60ms do basal.
🔍O que monitorar
ECG com QTc (basal, 48-72h, semanal x4, depois mensal); eletrólitos (K+, Mg2+) basal e semanal; função hepática (TGO/TGP, bilirrubinas) basal e mensal; função tireoidiana (TSH, T4 livre) basal e a cada 3 meses; função pulmonar (espirometria, RX tórax) basal e se sintomas respiratórios; nível sérico de amiodarona se disponível.
↺Alternativas
Substituir voriconazol por antifúngico sem efeito no QT e sem inibição de CYP3A4: anfotericina B lipossomal, equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). Se amiodarona puder ser substituída, avaliar alternativas antiarrítmicas conforme indicação (ex: sotalol - também prolonga QT, requer cautela; ou ablação por cateter).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; CredibleMeds QT Drug List 2024; FDA Drug Safety Communication: Voriconazole and QT prolongation. 2012; Yamreudeewong W et al. Potentially significant drug interactions of class III antiarrhythmic drugs. Drug Saf. 2003;26(6):421-38.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Voriconazol com Amiodarona?
A combinação de Voriconazol com Amiodarona apresenta interação de gravidade grave. Risco aumentado de Torsades de Pointes (embora amiodarona raramente cause TdP isoladamente, a combinação com outro fármaco que prolonga QT aumenta o risco). Toxicidade hepática aguda (elevação de transaminases, hepatite), toxicidade pulmonar (pneumonite intersticial, fibrose) e tireoidiana (hipo/hipertireoidismo) podem ser exacerbadas pelo aumento dos níveis de amiodarona. Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Obter ECG basal com QTc; 2) Corrigir eletrólitos (K+ > 4,0 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL); 3) Reduzir dose de amiodarona em 30-50% no início do voriconazol; 4) Monitorar níveis séricos de amiodarona e N-desetilamiodarona (alvo terapêutico 1,0-2,5 mg/L para soma); 5) Repetir ECG 48-72h após início e semanalmente no primeiro mês; 6) Suspender se QTc > 500ms ou aumento > 60ms do basal.
Voriconazol e Amiodarona interagem?
Sim, Voriconazol e Amiodarona possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve duplo mecanismo: 1) voriconazol inibe cyp3a4, principal via de metabolismo da amiodarona (conversão a n-desetilamiodarona, metabólito ativo). a inibição potente (ic50 ~ 0,2μm) pode aumentar os níveis plasmáticos de amiodarona em 2-3 vezes, aumentando o risco de toxicidade (hepática, pulmonar, tireoidiana). 2) ambos os fármacos prolongam o intervalo qt por inibição de canais ikr (herg). voriconazol inibe ikr com ic50 ~ 10μm (concentrações terapêuticas 2-5μm). amiodarona bloqueia múltiplos canais (ikr, iks, ina, ica) e seu efeito no qt é complexo (pode prolongar qt mas raramente causa tdp isoladamente). o efeito aditivo aumenta o risco de arritmias ventriculares.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se indispensável: 1) obter ecg basal com qtc; 2) corrigir eletrólitos (k+ > 4,0 meq/l, mg2+ > 2,0 mg/dl); 3) reduzir dose de amiodarona em 30-50% no início do voriconazol; 4) monitorar níveis séricos de amiodarona e n-desetilamiodarona (alvo terapêutico 1,0-2,5 mg/l para soma); 5) repetir ecg 48-72h após início e semanalmente no primeiro mês; 6) suspender se qtc > 500ms ou aumento > 60ms do basal..
Qual o risco de Voriconazol com Amiodarona?
O risco da associação Voriconazol + Amiodarona é classificado como GRAVE. Risco aumentado de Torsades de Pointes (embora amiodarona raramente cause TdP isoladamente, a combinação com outro fármaco que prolonga QT aumenta o risco). Toxicidade hepática aguda (elevação de transaminases, hepatite), toxicidade pulmonar (pneumonite intersticial, fibrose) e tireoidiana (hipo/hipertireoidismo) podem ser exacerbadas pelo aumento dos níveis de amiodarona. Monitorar: ecg com qtc (basal, 48-72h, semanal x4, depois mensal); eletrólitos (k+, mg2+) basal e semanal; função hepática (tgo/tgp, bilirrubinas) basal e mensal; função tireoidiana (tsh, t4 livre) basal e a cada 3 meses; função pulmonar (espirometria, rx tórax) basal e se sintomas respiratórios; nível sérico de amiodarona se disponível..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
Amiodarona inibe a CYP3A4, enzima primária no metabolismo da Atorvastatina. Embora a Atorvastatina também tenha vias metabólicas secundárias, a inibição da CYP3A4 pela Amiodarona pode aumentar a AUC da Atorvastatina em aproximadamente 1,5 a 2 vezes, um efeito menos pronunciado do que com a Sinvastatina, mas ainda clinicamente relevante.
O mecanismo de interação não é primariamente pela CYP2C9, como afirmado. A Rosuvastatina é minimamente metabolizada (aproximadamente 10%) pela CYP2C9. A interação com Amiodarona é provavelmente multifatorial, envolvendo inibição de transportadores hepáticos como OATP1B1 e BCRP, dos quais a Rosuvastatina é substrato. A Amiodarona pode inibir esses transportadores, reduzindo a captação e excreção hepática da Rosuvastatina, aumentando sua exposição plasmática em cerca de 1,5 a 2 vezes.
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Atualizado em junho/2026
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