Rifampicina + Warfarina
⚠O que acontece
Redução significativa do efeito anticoagulante da warfarina (INR sub-terapêutico), com risco de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, AVC). A interação é crítica devido ao índice terapêutico estreito da warfarina. Relatos de caso documentam necessidade de aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes para manter INR terapêutico.
⚙Mecanismo
Rifampicina é um potente indutor do CYP2C9 (principal via de metabolismo da S-warfarina, o enantiômero mais ativo, responsável por 60-70% do efeito anticoagulante), CYP3A4 (metaboliza R-warfarina) e CYP1A2. A indução do CYP2C9 pela rifampicina (via PXR e CAR) aumenta a expressão enzimática em 2-3 vezes, reduzindo a AUC da S-warfarina em 50-70% e a Cmax em 40-60%. A meia-vida da S-warfarina pode ser reduzida de 30-40h para 10-15h. A rifampicina também induz a P-gp, que pode afetar a absorção da warfarina. O efeito máximo de indução ocorre após 1-2 semanas de tratamento com rifampicina e persiste por 2-4 semanas após a descontinuação.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se a coadministração for inevitável, aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes (guiado por INR) e monitorar INR a cada 1-2 dias durante o início e ajuste da rifampicina. A dose de warfarina pode precisar ser aumentada gradualmente ao longo de 1-2 semanas. Após a descontinuação da rifampicina, reduzir a dose de warfarina progressivamente (ao longo de 2-4 semanas) para evitar sangramento por superanticoagulação. Considerar o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs) como alternativas não afetadas pela indução do CYP2C9 (ex: dabigatrana, apixabana, rivaroxabana têm menor interação).
🔍O que monitorar
INR basal e seriado (a cada 1-2 dias inicialmente, depois semanalmente até estabilização). Monitorar sinais de sangramento ou trombose. Nível sérico de warfarina não é rotineiramente disponível ou útil.
↺Alternativas
Substituir rifampicina por rifabutina (indutor mais fraco do CYP2C9) se possível. Alternativamente, usar DOACs (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana) que não são substratos significativos do CYP2C9, ou HBPM durante o tratamento com rifampicina.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; Micromedex 2024; Estudos de interação rifampicina-warfarina (INR reduzido em 50-70%, necessidade de aumento de dose em 2-5x); Relatos de caso de falha na anticoagulação.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Rifampicina com Warfarina?
A combinação de Rifampicina com Warfarina apresenta interação de gravidade grave. Redução significativa do efeito anticoagulante da warfarina (INR sub-terapêutico), com risco de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, AVC). A interação é crítica devido ao índice terapêutico estreito da warfarina. Relatos de caso documentam necessidade de aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes para manter INR terapêutico. Evitar a associação sempre que possível. Se a coadministração for inevitável, aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes (guiado por INR) e monitorar INR a cada 1-2 dias durante o início e ajuste da rifampicina. A dose de warfarina pode precisar ser aumentada gradualmente ao longo de 1-2 semanas. Após a descontinuação da rifampicina, reduzir a dose de warfarina progressivamente (ao longo de 2-4 semanas) para evitar sangramento por superanticoagulação. Considerar o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs) como alternativas não afetadas pela indução do CYP2C9 (ex: dabigatrana, apixabana, rivaroxabana têm menor interação).
Rifampicina e Warfarina interagem?
Sim, Rifampicina e Warfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve rifampicina é um potente indutor do cyp2c9 (principal via de metabolismo da s-warfarina, o enantiômero mais ativo, responsável por 60-70% do efeito anticoagulante), cyp3a4 (metaboliza r-warfarina) e cyp1a2. a indução do cyp2c9 pela rifampicina (via pxr e car) aumenta a expressão enzimática em 2-3 vezes, reduzindo a auc da s-warfarina em 50-70% e a cmax em 40-60%. a meia-vida da s-warfarina pode ser reduzida de 30-40h para 10-15h. a rifampicina também induz a p-gp, que pode afetar a absorção da warfarina. o efeito máximo de indução ocorre após 1-2 semanas de tratamento com rifampicina e persiste por 2-4 semanas após a descontinuação.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se a coadministração for inevitável, aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes (guiado por inr) e monitorar inr a cada 1-2 dias durante o início e ajuste da rifampicina. a dose de warfarina pode precisar ser aumentada gradualmente ao longo de 1-2 semanas. após a descontinuação da rifampicina, reduzir a dose de warfarina progressivamente (ao longo de 2-4 semanas) para evitar sangramento por superanticoagulação. considerar o uso de heparina de baixo peso molecular (hbpm) ou anticoagulantes orais diretos (doacs) como alternativas não afetadas pela indução do cyp2c9 (ex: dabigatrana, apixabana, rivaroxabana têm menor interação)..
Qual o risco de Rifampicina com Warfarina?
O risco da associação Rifampicina + Warfarina é classificado como GRAVE. Redução significativa do efeito anticoagulante da warfarina (INR sub-terapêutico), com risco de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, AVC). A interação é crítica devido ao índice terapêutico estreito da warfarina. Relatos de caso documentam necessidade de aumentar a dose de warfarina em 2-5 vezes para manter INR terapêutico. Monitorar: inr basal e seriado (a cada 1-2 dias inicialmente, depois semanalmente até estabilização). monitorar sinais de sangramento ou trombose. nível sérico de warfarina não é rotineiramente disponível ou útil..
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Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
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Atualizado em junho/2026
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