Posaconazol + Varfarina
⚠O que acontece
Aumento do INR e risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana), especialmente em pacientes com INR basal elevado ou fatores de risco (idade >65 anos, insuficiência renal).
⚙Mecanismo
Posaconazol inibe CYP3A4 (principal via de metabolismo do S-enantiômero da varfarina, menos potente) e, em menor grau, CYP2C9 (via do S-enantiômero mais potente). A inibição do CYP3A4 pode aumentar a AUC da varfarina em 30-50%, elevando o INR. O efeito é variável devido ao metabolismo estereosseletivo, mas clinicamente significativo.
📋Conduta Clinica
Evitar associação se possível. Se indispensável: reduzir a dose de varfarina em 30-50% no início da coadministração; monitorar INR a cada 2-3 dias na primeira semana, depois semanalmente até estabilização; ajustar dose conforme protocolo de anticoagulação. Considerar mudança para heparina de baixo peso molecular durante o tratamento com posaconazol.
🔍O que monitorar
INR (basal, a cada 2-3 dias na primeira semana, semanal até estabilidade, depois mensal); sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento.
↺Alternativas
Substituir posaconazol por antifúngico sem inibição de CYP (ex.: anfotericina B) ou varfarina por anticoagulante oral direto (DOAC) com menor interação (ex.: dabigatrana, se função renal permitir).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Clinical Pharmacology & Therapeutics (warfarin drug interactions)
Perguntas Frequentes
Pode tomar Posaconazol com Varfarina?
A combinação de Posaconazol com Varfarina apresenta interação de gravidade grave. Aumento do INR e risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana), especialmente em pacientes com INR basal elevado ou fatores de risco (idade >65 anos, insuficiência renal). Evitar associação se possível. Se indispensável: reduzir a dose de varfarina em 30-50% no início da coadministração; monitorar INR a cada 2-3 dias na primeira semana, depois semanalmente até estabilização; ajustar dose conforme protocolo de anticoagulação. Considerar mudança para heparina de baixo peso molecular durante o tratamento com posaconazol.
Posaconazol e Varfarina interagem?
Sim, Posaconazol e Varfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve posaconazol inibe cyp3a4 (principal via de metabolismo do s-enantiômero da varfarina, menos potente) e, em menor grau, cyp2c9 (via do s-enantiômero mais potente). a inibição do cyp3a4 pode aumentar a auc da varfarina em 30-50%, elevando o inr. o efeito é variável devido ao metabolismo estereosseletivo, mas clinicamente significativo.. A conduta recomendada é: evitar associação se possível. se indispensável: reduzir a dose de varfarina em 30-50% no início da coadministração; monitorar inr a cada 2-3 dias na primeira semana, depois semanalmente até estabilização; ajustar dose conforme protocolo de anticoagulação. considerar mudança para heparina de baixo peso molecular durante o tratamento com posaconazol..
Qual o risco de Posaconazol com Varfarina?
O risco da associação Posaconazol + Varfarina é classificado como GRAVE. Aumento do INR e risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana), especialmente em pacientes com INR basal elevado ou fatores de risco (idade >65 anos, insuficiência renal). Monitorar: inr (basal, a cada 2-3 dias na primeira semana, semanal até estabilidade, depois mensal); sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento..
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Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
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Atualizado em junho/2026
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