Nortriptilina + Sunitinibe
⚠O que acontece
Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms em relação ao basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com síndrome do QT longo congênito, insuficiência cardíaca, bradicardia ou distúrbios eletrolíticos.
⚙Mecanismo
Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais de potássio hERG (IKr). A nortriptilina inibe o canal com IC50 ~1-10 µM. O sunitinibe, um inibidor de múltiplas tirosina-quinases, também bloqueia hERG, com IC50 relatado na faixa de 1-5 µM, e pode causar prolongamento dose-dependente do QTc. O efeito aditivo na inibição da corrente IKr pode prolongar significativamente a repolarização ventricular, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais (distúrbios eletrolíticos, bradicardia, insuficiência cardíaca). A magnitude do prolongamento pode exceder 60 ms em relação ao basal.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável: 1) Realizar ECG basal e calcular QTc (fórmula de Fridericia ou Framingham); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com as menores doses eficazes de ambos os fármacos; 4) Evitar outros medicamentos que prolongam QT ou inibidores do metabolismo (ex.: inibidores fortes do CYP3A4 para sunitinibe, CYP2D6 para nortriptilina); 5) Reavaliar ECG após 24-48h do início ou ajuste de dose. Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou sinais de arritmia.
🔍O que monitorar
ECG com cálculo de QTc antes do início, 24-48h após início ou ajuste de dose, e depois mensalmente se estável. Monitorar eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) basalmente e após 1 semana, depois a cada 1-3 meses. Monitorar sinais clínicos de arritmia: palpitações, síncope, pré-síncope. Em pacientes com risco elevado, considerar Holter 24h se sintomas intermitentes.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa sem efeito conhecido no QT, conforme lista do CredibleMeds (ex.: para depressão, considerar sertralina ou bupropiona; para terapia antineoplásica, considerar outro inibidor de tirosina-quinase com menor risco de prolongamento QT, como imatinibe, se apropriado para a indicação).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Stockley's Drug Interactions 2024
Perguntas Frequentes
Pode tomar Nortriptilina com Sunitinibe?
A combinação de Nortriptilina com Sunitinibe apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms em relação ao basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com síndrome do QT longo congênito, insuficiência cardíaca, bradicardia ou distúrbios eletrolíticos. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável: 1) Realizar ECG basal e calcular QTc (fórmula de Fridericia ou Framingham); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com as menores doses eficazes de ambos os fármacos; 4) Evitar outros medicamentos que prolongam QT ou inibidores do metabolismo (ex.: inibidores fortes do CYP3A4 para sunitinibe, CYP2D6 para nortriptilina); 5) Reavaliar ECG após 24-48h do início ou ajuste de dose. Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou sinais de arritmia.
Nortriptilina e Sunitinibe interagem?
Sim, Nortriptilina e Sunitinibe possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais de potássio herg (ikr). a nortriptilina inibe o canal com ic50 ~1-10 µm. o sunitinibe, um inibidor de múltiplas tirosina-quinases, também bloqueia herg, com ic50 relatado na faixa de 1-5 µm, e pode causar prolongamento dose-dependente do qtc. o efeito aditivo na inibição da corrente ikr pode prolongar significativamente a repolarização ventricular, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais (distúrbios eletrolíticos, bradicardia, insuficiência cardíaca). a magnitude do prolongamento pode exceder 60 ms em relação ao basal.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for indispensável: 1) realizar ecg basal e calcular qtc (fórmula de fridericia ou framingham); 2) corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter k+ sérico > 4,0 meq/l e mg2+ > 2,0 mg/dl; 3) iniciar com as menores doses eficazes de ambos os fármacos; 4) evitar outros medicamentos que prolongam qt ou inibidores do metabolismo (ex.: inibidores fortes do cyp3a4 para sunitinibe, cyp2d6 para nortriptilina); 5) reavaliar ecg após 24-48h do início ou ajuste de dose. suspender imediatamente se qtc > 500 ms ou sinais de arritmia..
Qual o risco de Nortriptilina com Sunitinibe?
O risco da associação Nortriptilina + Sunitinibe é classificado como GRAVE. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms em relação ao basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com síndrome do QT longo congênito, insuficiência cardíaca, bradicardia ou distúrbios eletrolíticos. Monitorar: ecg com cálculo de qtc antes do início, 24-48h após início ou ajuste de dose, e depois mensalmente se estável. monitorar eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) basalmente e após 1 semana, depois a cada 1-3 meses. monitorar sinais clínicos de arritmia: palpitações, síncope, pré-síncope. em pacientes com risco elevado, considerar holter 24h se sintomas intermitentes..
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Atualizado em junho/2026
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