Nortriptilina + Paroxetina
⚠O que acontece
Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de torsades de pointes, síncope e morte súbita. Risco aumentado em doses altas de paroxetina (>40 mg/dia), idosos, cardiopatas, e distúrbios eletrolíticos.
⚙Mecanismo
Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio de canais de potássio hERG (IKr). Nortriptilina inibe IKr com IC50 ~1-10 µM; paroxetina inibe IKr com IC50 ~4-10 µM, mas o efeito é dose-dependente e mais pronunciado em doses >40 mg/dia. Além disso, paroxetina é um potente inibidor do CYP2D6 (Ki ~0,5 µM), enzima que metaboliza nortriptilina, podendo aumentar seus níveis plasmáticos e, consequentemente, o prolongamento do QT. Efeito aditivo e farmacocinético.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se indispensável: limitar paroxetina a ≤40 mg/dia; ECG basal com QTc (Fridericia); repetir ECG em 1-2 semanas e após aumentos de dose. Manter K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL. Considerar dosagem de nortriptilina (alvo 50-150 ng/mL) para evitar níveis tóxicos devido à inibição do CYP2D6. Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
🔍O que monitorar
ECG com QTc antes do início, 1-2 semanas após, e a cada 3-6 meses. Eletrólitos basais e após alterações. Níveis plasmáticos de nortriptilina se disponível. Monitorar sinais de arritmia e sintomas de toxicidade por ADT (boca seca, constipação, taquicardia sinusal).
↺Alternativas
Substituir paroxetina por ISRS com menor risco de QT e menor inibição de CYP2D6: fluoxetina (inibidor fraco de CYP2D6, mas ainda com risco de QT em altas doses) ou sertralina ≤150 mg/dia. Para nortriptilina, considerar bupropiona (sem efeito QT) ou mirtazapina (sem prolongamento significativo).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; FDA Drug Safety Communication 2011 (paroxetina e QT).
Perguntas Frequentes
Pode tomar Nortriptilina com Paroxetina?
A combinação de Nortriptilina com Paroxetina apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de torsades de pointes, síncope e morte súbita. Risco aumentado em doses altas de paroxetina (>40 mg/dia), idosos, cardiopatas, e distúrbios eletrolíticos. Evitar a associação. Se indispensável: limitar paroxetina a ≤40 mg/dia; ECG basal com QTc (Fridericia); repetir ECG em 1-2 semanas e após aumentos de dose. Manter K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL. Considerar dosagem de nortriptilina (alvo 50-150 ng/mL) para evitar níveis tóxicos devido à inibição do CYP2D6. Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
Nortriptilina e Paroxetina interagem?
Sim, Nortriptilina e Paroxetina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio de canais de potássio herg (ikr). nortriptilina inibe ikr com ic50 ~1-10 µm; paroxetina inibe ikr com ic50 ~4-10 µm, mas o efeito é dose-dependente e mais pronunciado em doses >40 mg/dia. além disso, paroxetina é um potente inibidor do cyp2d6 (ki ~0,5 µm), enzima que metaboliza nortriptilina, podendo aumentar seus níveis plasmáticos e, consequentemente, o prolongamento do qt. efeito aditivo e farmacocinético.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se indispensável: limitar paroxetina a ≤40 mg/dia; ecg basal com qtc (fridericia); repetir ecg em 1-2 semanas e após aumentos de dose. manter k+ ≥4,0 meq/l e mg2+ ≥2,0 mg/dl. considerar dosagem de nortriptilina (alvo 50-150 ng/ml) para evitar níveis tóxicos devido à inibição do cyp2d6. suspender se qtc >500 ms ou aumento >60 ms..
Qual o risco de Nortriptilina com Paroxetina?
O risco da associação Nortriptilina + Paroxetina é classificado como GRAVE. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de torsades de pointes, síncope e morte súbita. Risco aumentado em doses altas de paroxetina (>40 mg/dia), idosos, cardiopatas, e distúrbios eletrolíticos. Monitorar: ecg com qtc antes do início, 1-2 semanas após, e a cada 3-6 meses. eletrólitos basais e após alterações. níveis plasmáticos de nortriptilina se disponível. monitorar sinais de arritmia e sintomas de toxicidade por adt (boca seca, constipação, taquicardia sinusal)..
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Atualizado em junho/2026
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