Ivabradina + Voriconazol

A combinação de Ivabradina com Voriconazol apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento acentuado do intervalo QTc (>500 ms ou aumento >60 ms), com risco elevado de torsades de pointes, taquicardia ventricular e morte súbita. Bradicardia sintomática pode exacerbar o prolongamento do QT. Relatos de caso e estudos observacionais documentam TdP com voriconazol, e a coadministração com outros fármacos que prolongam QT é contraindicada em bula. Evitar a associação. O uso concomitante é contraindicado devido ao risco de interação farmacocinética e farmacodinâmica. Se não houver alternativa terapêutica e a combinação for julgada essencial: 1) ECG basal e monitorização contínua (Holter 24h se possível) nas primeiras 48-72 horas. 2) Reduzir a dose de ivabradina em 50% (ex: de 5 mg BID para 2,5 mg BID) e titular com base na frequência cardíaca e QTc. 3) Corrigir eletrólitos rigorosamente (K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL). 4) Monitorar níveis séricos de voriconazol (alvo: 1-5,5 µg/mL) para evitar toxicidade. 5) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibem CYP3A4.

Sim, Ivabradina e Voriconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve interação farmacodinâmica e farmacocinética combinada. farmacodinâmica: ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais herg (ikr). a ivabradina inibe ikr com ic50 ~3 µm; o voriconazol também bloqueia canais herg, com risco conhecido de prolongamento de qtc e tdp, especialmente em doses elevadas ou uso intravenoso. farmacocinética: o voriconazol é um potente inibidor do cyp3a4 (ic50 < 1 µm), principal via de metabolismo da ivabradina (cyp3a4, km ~ 10 µm). a inibição do cyp3a4 pode aumentar a exposição à ivabradina em 2-3 vezes, elevando o risco de bradicardia excessiva e prolongamento do qt dose-dependente. o efeito aditivo no bloqueio de ikr e o aumento dos níveis de ivabradina potencializam sinergicamente o risco de arritmias ventriculares.. A conduta recomendada é: evitar a associação. o uso concomitante é contraindicado devido ao risco de interação farmacocinética e farmacodinâmica. se não houver alternativa terapêutica e a combinação for julgada essencial: 1) ecg basal e monitorização contínua (holter 24h se possível) nas primeiras 48-72 horas. 2) reduzir a dose de ivabradina em 50% (ex: de 5 mg bid para 2,5 mg bid) e titular com base na frequência cardíaca e qtc. 3) corrigir eletrólitos rigorosamente (k+ > 4,5 meq/l, mg2+ > 2,0 mg/dl). 4) monitorar níveis séricos de voriconazol (alvo: 1-5,5 µg/ml) para evitar toxicidade. 5) evitar outros fármacos que prolongam qt ou inibem cyp3a4..

O risco da associação Ivabradina + Voriconazol é classificado como GRAVE. Prolongamento acentuado do intervalo QTc (>500 ms ou aumento >60 ms), com risco elevado de torsades de pointes, taquicardia ventricular e morte súbita. Bradicardia sintomática pode exacerbar o prolongamento do QT. Relatos de caso e estudos observacionais documentam TdP com voriconazol, e a coadministração com outros fármacos que prolongam QT é contraindicada em bula. Monitorar: 1) ecg: basal, 2-4 horas após cada dose nas primeiras 48h, depois diariamente até estabilização e semanalmente por 1 mês. 2) eletrólitos: k+, mg2+, ca2+ basalmente e a cada 12-24h inicialmente. 3) frequência cardíaca: contínua se possível, ou aferição frequente (bradicardia < 50 bpm requer ajuste). 4) níveis de voriconazol: após 5-7 dias de terapia e depois conforme necessário. 5) sinais de arritmia: síncope, palpitações, convulsões. 6) função hepática: voriconazol é hepatotóxico e pode alterar metabolismo..