Ivabradina + Ritonavir

A combinação de Ivabradina com Ritonavir apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento acentuado do QTc (>500 ms ou aumento >60 ms), com alto risco de torsades de pointes, taquicardia ventricular e morte súbita. Bradicardia grave (< 40 bpm) pode ocorrer devido ao aumento da exposição à ivabradina. A combinação é contraindicada em bulas de ambos os fármacos. Evitar a associação. O uso concomitante é contraindicado. Se o ritonavir for usado como booster para outros antirretrovirais (ex: lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir) e não houver alternativa: 1) ECG basal e monitorização contínua (Holter 24-48h) no início. 2) Reduzir a dose de ivabradina em 75-90% (ex: iniciar com 2,5 mg uma vez ao dia ou até mesmo suspender temporariamente) e titular com base na frequência cardíaca e QTc. 3) Corrigir eletrólitos rigorosamente (K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL). 4) Monitorar níveis de ritonavir se possível. 5) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibem CYP3A4.

Sim, Ivabradina e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve interação farmacodinâmica e farmacocinética combinada. farmacodinâmica: ambos prolongam o intervalo qt. a ivabradina bloqueia canais herg (ikr) com ic50 ~3 µm. o ritonavir também bloqueia canais herg (ic50 ~ 4-10 µm) e está associado a prolongamento de qtc e tdp, especialmente em doses elevadas (600 mg bid) usadas como inibidor de protease. farmacocinética: o ritonavir é um potente inibidor do cyp3a4 (ic50 < 0,1 µm) e da glicoproteína-p (p-gp), principal via de metabolismo e transporte da ivabradina. a inibição do cyp3a4 pode aumentar a auc da ivabradina em 3-6 vezes, elevando drasticamente o risco de bradicardia e prolongamento do qt dose-dependente. o efeito aditivo no bloqueio de ikr e o aumento dos níveis de ivabradina potencializam sinergicamente o risco de arritmias ventriculares.. A conduta recomendada é: evitar a associação. o uso concomitante é contraindicado. se o ritonavir for usado como booster para outros antirretrovirais (ex: lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir) e não houver alternativa: 1) ecg basal e monitorização contínua (holter 24-48h) no início. 2) reduzir a dose de ivabradina em 75-90% (ex: iniciar com 2,5 mg uma vez ao dia ou até mesmo suspender temporariamente) e titular com base na frequência cardíaca e qtc. 3) corrigir eletrólitos rigorosamente (k+ > 4,5 meq/l, mg2+ > 2,0 mg/dl). 4) monitorar níveis de ritonavir se possível. 5) evitar outros fármacos que prolongam qt ou inibem cyp3a4..

O risco da associação Ivabradina + Ritonavir é classificado como GRAVE. Prolongamento acentuado do QTc (>500 ms ou aumento >60 ms), com alto risco de torsades de pointes, taquicardia ventricular e morte súbita. Bradicardia grave (< 40 bpm) pode ocorrer devido ao aumento da exposição à ivabradina. A combinação é contraindicada em bulas de ambos os fármacos. Monitorar: 1) ecg: basal, 2-4 horas após cada dose nas primeiras 48h, depois diariamente até estabilização e semanalmente por 1 mês. 2) eletrólitos: k+, mg2+, ca2+ basalmente e a cada 12-24h inicialmente. 3) frequência cardíaca: contínua se possível, ou aferição frequente (bradicardia < 50 bpm requer ajuste). 4) sinais de arritmia: síncope, palpitações, convulsões. 5) função hepática: ritonavir é hepatotóxico. 6) adesão à terapia antirretroviral..