Ivabradina + Metadona
⚠O que acontece
Prolongamento do QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco elevado de torsades de pointes e morte súbita. O risco é particularmente alto durante o início do tratamento com metadona ou aumento de dose. Bradicardia aditiva pode ocorrer.
⚙Mecanismo
Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais hERG (IKr). A ivabradina inibe IKr com IC50 ~3 µM. A metadona é um potente bloqueador de canais hERG (IC50 ~ 2-10 µM para o enantiômero S, que é o principal responsável pelo prolongamento do QT). O efeito aditivo na inibição de IKr é significativo. A metadona também pode causar bradicardia por efeito vagotônico, o que exacerba o prolongamento do QT. O risco de TdP é dose-dependente para metadona (> 100 mg/dia aumenta o risco), e é maior com formulações intravenosas ou em pacientes com fatores de risco (hipocalemia, hipomagnesemia, uso de outros fármacos que prolongam QT). Estudos observacionais e relatos de caso documentam TdP com metadona isoladamente, e a combinação é considerada de alto risco.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável (ex: paciente em programa de manutenção com metadona que necessita de ivabradina para angina refratária): 1) ECG basal e semanal durante o primeiro mês, depois mensal. 2) Corrigir eletrólitos: K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL. 3) Usar a menor dose eficaz de metadona (idealmente < 80 mg/dia) e evitar doses > 120 mg/dia. 4) Iniciar ivabradina com dose reduzida (2,5 mg BID) e titular lentamente. 5) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibidores do metabolismo da metadona (CYP3A4, CYP2B6). 6) Considerar ECG com Holter 24h se QTc basal > 450 ms.
🔍O que monitorar
1) ECG: basal, semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente ou antes se sintomas. 2) Eletrólitos: K+, Mg2+, Ca2+ basalmente e a cada 1-2 semanas inicialmente, depois mensalmente. 3) Frequência cardíaca: aferição regular (bradicardia < 50 bpm requer ajuste). 4) Sinais de arritmia: síncope, palpitações, convulsões. 5) Níveis de metadona (se disponível) para evitar acúmulo. 6) Função hepática: metadona é metabolizada no fígado.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos. Para metadona: considerar outros opioides para tratamento da dor crônica ou terapia de substituição para dependência de opioides, como buprenorfina (risco muito menor de QT, mas ainda requer monitorização; consultar CredibleMeds). A troca deve ser feita sob supervisão especializada. Para ivabradina: avaliar betabloqueadores (metoprolol, carvedilol) ou outros antianginosos (ex: ranolazina, com cautela pois também prolonga QT). Consultar diretrizes de tratamento de dor e dependência química.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Lexicomp 2024; Stockley's Drug Interactions 2024; Krantz MJ et al. Ann Intern Med. 2009;150(6):387-395; FDA Label Methadone 2024.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Ivabradina com Metadona?
A combinação de Ivabradina com Metadona apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco elevado de torsades de pointes e morte súbita. O risco é particularmente alto durante o início do tratamento com metadona ou aumento de dose. Bradicardia aditiva pode ocorrer. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável (ex: paciente em programa de manutenção com metadona que necessita de ivabradina para angina refratária): 1) ECG basal e semanal durante o primeiro mês, depois mensal. 2) Corrigir eletrólitos: K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL. 3) Usar a menor dose eficaz de metadona (idealmente < 80 mg/dia) e evitar doses > 120 mg/dia. 4) Iniciar ivabradina com dose reduzida (2,5 mg BID) e titular lentamente. 5) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibidores do metabolismo da metadona (CYP3A4, CYP2B6). 6) Considerar ECG com Holter 24h se QTc basal > 450 ms.
Ivabradina e Metadona interagem?
Sim, Ivabradina e Metadona possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais herg (ikr). a ivabradina inibe ikr com ic50 ~3 µm. a metadona é um potente bloqueador de canais herg (ic50 ~ 2-10 µm para o enantiômero s, que é o principal responsável pelo prolongamento do qt). o efeito aditivo na inibição de ikr é significativo. a metadona também pode causar bradicardia por efeito vagotônico, o que exacerba o prolongamento do qt. o risco de tdp é dose-dependente para metadona (> 100 mg/dia aumenta o risco), e é maior com formulações intravenosas ou em pacientes com fatores de risco (hipocalemia, hipomagnesemia, uso de outros fármacos que prolongam qt). estudos observacionais e relatos de caso documentam tdp com metadona isoladamente, e a combinação é considerada de alto risco.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for indispensável (ex: paciente em programa de manutenção com metadona que necessita de ivabradina para angina refratária): 1) ecg basal e semanal durante o primeiro mês, depois mensal. 2) corrigir eletrólitos: k+ > 4,5 meq/l, mg2+ > 2,0 mg/dl. 3) usar a menor dose eficaz de metadona (idealmente < 80 mg/dia) e evitar doses > 120 mg/dia. 4) iniciar ivabradina com dose reduzida (2,5 mg bid) e titular lentamente. 5) evitar outros fármacos que prolongam qt ou inibidores do metabolismo da metadona (cyp3a4, cyp2b6). 6) considerar ecg com holter 24h se qtc basal > 450 ms..
Qual o risco de Ivabradina com Metadona?
O risco da associação Ivabradina + Metadona é classificado como GRAVE. Prolongamento do QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco elevado de torsades de pointes e morte súbita. O risco é particularmente alto durante o início do tratamento com metadona ou aumento de dose. Bradicardia aditiva pode ocorrer. Monitorar: 1) ecg: basal, semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente ou antes se sintomas. 2) eletrólitos: k+, mg2+, ca2+ basalmente e a cada 1-2 semanas inicialmente, depois mensalmente. 3) frequência cardíaca: aferição regular (bradicardia < 50 bpm requer ajuste). 4) sinais de arritmia: síncope, palpitações, convulsões. 5) níveis de metadona (se disponível) para evitar acúmulo. 6) função hepática: metadona é metabolizada no fígado..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
Amiodarona inibe a CYP3A4, enzima primária no metabolismo da Atorvastatina. Embora a Atorvastatina também tenha vias metabólicas secundárias, a inibição da CYP3A4 pela Amiodarona pode aumentar a AUC da Atorvastatina em aproximadamente 1,5 a 2 vezes, um efeito menos pronunciado do que com a Sinvastatina, mas ainda clinicamente relevante.
O mecanismo de interação não é primariamente pela CYP2C9, como afirmado. A Rosuvastatina é minimamente metabolizada (aproximadamente 10%) pela CYP2C9. A interação com Amiodarona é provavelmente multifatorial, envolvendo inibição de transportadores hepáticos como OATP1B1 e BCRP, dos quais a Rosuvastatina é substrato. A Amiodarona pode inibir esses transportadores, reduzindo a captação e excreção hepática da Rosuvastatina, aumentando sua exposição plasmática em cerca de 1,5 a 2 vezes.
Amiodarona é um inibidor potente da glicoproteína-P (P-gp) tanto no intestino quanto nos túbulos renais. A Digoxina é um substrato clássico da P-gp, e sua eliminação depende criticamente deste transportador. A inibição da P-gp pela Amiodarona reduz a secreção tubular renal e o efluxo intestinal da Digoxina, podendo aumentar seus níveis séricos em 70-100%, um efeito de grande magnitude e alta relevância clínica devido ao estreito índice terapêutico da Digoxina.
Atualizado em junho/2026
Gerada por motor farmacologico com validacao por IA — Tier B
As informações desta página são de caráter educativo e não substituem a orientação de um profissional farmacêutico. Sempre consulte um farmacêutico antes de alterar sua medicação.