Ivabradina + Levofloxacino
⚠O que acontece
Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco de torsades de pointes e morte súbita. O risco é maior com doses elevadas de levofloxacino (750 mg/dia) e em pacientes com clearance de creatinina < 50 mL/min. Relatos de caso e estudos de farmacovigilância associam fluoroquinolonas a TdP, especialmente em combinação com outros fármacos que prolongam QT.
⚙Mecanismo
Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais hERG (IKr). A ivabradina inibe IKr com IC50 ~3 µM. O levofloxacino, como outras fluoroquinolonas, bloqueia canais hERG de forma concentração-dependente (IC50 ~ 100-300 µM), mas o risco de TdP é clinicamente relevante devido à variabilidade interindividual e acúmulo em tecidos. O efeito aditivo na inibição de IKr reduz a repolarização ventricular. Além disso, o levofloxacino pode causar hipocalemia e hipomagnesemia (por perda renal ou gastrointestinal), exacerbando o prolongamento do QT. A combinação é particularmente perigosa em idosos, pacientes com insuficiência renal (levofloxacino é excretado renalmente) e naqueles com cardiopatia estrutural.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se o uso de levofloxacino for inevitável (ex: infecção grave sem alternativa): 1) ECG basal e 2-4 horas após a primeira dose. 2) Corrigir eletrólitos: K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL. 3) Ajustar dose de levofloxacino conforme função renal (clearance de creatinina). 4) Usar a menor dose eficaz de levofloxacino (250-500 mg/dia) e evitar doses > 500 mg/dia. 5) Suspender temporariamente ivabradina se QTc basal > 450 ms (homens) ou > 470 ms (mulheres). 6) Monitorar sinais de arritmia e evitar outros fármacos que prolongam QT.
🔍O que monitorar
1) ECG: basal, 2-4 horas após primeira dose, depois diariamente durante o curso do antibiótico (geralmente 5-14 dias). 2) Eletrólitos: K+, Mg2+, Ca2+ basalmente e a cada 24-48 horas. 3) Função renal: clearance de creatinina antes e durante o tratamento. 4) Frequência cardíaca: bradicardia < 50 bpm requer ajuste de ivabradina. 5) Sinais de arritmia: palpitações, síncope, tontura. 6) Hidratação adequada para manter função renal.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos. Para levofloxacino: considerar antibióticos de outras classes sem efeito no QT, como betalactâmicos (amoxicilina, ceftriaxona), macrolídeos com menor risco (azitromicina tem risco menor que eritromicina, mas ainda é listada em CredibleMeds; claritromicina é de alto risco e deve ser evitada), ou sulfametoxazol/trimetoprima (risco baixo). A escolha deve ser guiada por antibiograma. Para ivabradina: avaliar betabloqueadores (metoprolol, carvedilol) ou outros cronotrópicos negativos. Consultar CredibleMeds e diretrizes de tratamento de infecções.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Lexicomp 2024; Stockley's Drug Interactions 2024; FDA Drug Safety Communication: Fluoroquinolones 2024; Tisdale JE et al. J Am Coll Cardiol. 2020.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Ivabradina com Levofloxacino?
A combinação de Ivabradina com Levofloxacino apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco de torsades de pointes e morte súbita. O risco é maior com doses elevadas de levofloxacino (750 mg/dia) e em pacientes com clearance de creatinina < 50 mL/min. Relatos de caso e estudos de farmacovigilância associam fluoroquinolonas a TdP, especialmente em combinação com outros fármacos que prolongam QT. Evitar a associação. Se o uso de levofloxacino for inevitável (ex: infecção grave sem alternativa): 1) ECG basal e 2-4 horas após a primeira dose. 2) Corrigir eletrólitos: K+ > 4,5 mEq/L, Mg2+ > 2,0 mg/dL. 3) Ajustar dose de levofloxacino conforme função renal (clearance de creatinina). 4) Usar a menor dose eficaz de levofloxacino (250-500 mg/dia) e evitar doses > 500 mg/dia. 5) Suspender temporariamente ivabradina se QTc basal > 450 ms (homens) ou > 470 ms (mulheres). 6) Monitorar sinais de arritmia e evitar outros fármacos que prolongam QT.
Ivabradina e Levofloxacino interagem?
Sim, Ivabradina e Levofloxacino possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais herg (ikr). a ivabradina inibe ikr com ic50 ~3 µm. o levofloxacino, como outras fluoroquinolonas, bloqueia canais herg de forma concentração-dependente (ic50 ~ 100-300 µm), mas o risco de tdp é clinicamente relevante devido à variabilidade interindividual e acúmulo em tecidos. o efeito aditivo na inibição de ikr reduz a repolarização ventricular. além disso, o levofloxacino pode causar hipocalemia e hipomagnesemia (por perda renal ou gastrointestinal), exacerbando o prolongamento do qt. a combinação é particularmente perigosa em idosos, pacientes com insuficiência renal (levofloxacino é excretado renalmente) e naqueles com cardiopatia estrutural.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se o uso de levofloxacino for inevitável (ex: infecção grave sem alternativa): 1) ecg basal e 2-4 horas após a primeira dose. 2) corrigir eletrólitos: k+ > 4,5 meq/l, mg2+ > 2,0 mg/dl. 3) ajustar dose de levofloxacino conforme função renal (clearance de creatinina). 4) usar a menor dose eficaz de levofloxacino (250-500 mg/dia) e evitar doses > 500 mg/dia. 5) suspender temporariamente ivabradina se qtc basal > 450 ms (homens) ou > 470 ms (mulheres). 6) monitorar sinais de arritmia e evitar outros fármacos que prolongam qt..
Qual o risco de Ivabradina com Levofloxacino?
O risco da associação Ivabradina + Levofloxacino é classificado como GRAVE. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms, com risco de torsades de pointes e morte súbita. O risco é maior com doses elevadas de levofloxacino (750 mg/dia) e em pacientes com clearance de creatinina < 50 mL/min. Relatos de caso e estudos de farmacovigilância associam fluoroquinolonas a TdP, especialmente em combinação com outros fármacos que prolongam QT. Monitorar: 1) ecg: basal, 2-4 horas após primeira dose, depois diariamente durante o curso do antibiótico (geralmente 5-14 dias). 2) eletrólitos: k+, mg2+, ca2+ basalmente e a cada 24-48 horas. 3) função renal: clearance de creatinina antes e durante o tratamento. 4) frequência cardíaca: bradicardia < 50 bpm requer ajuste de ivabradina. 5) sinais de arritmia: palpitações, síncope, tontura. 6) hidratação adequada para manter função renal..
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Atualizado em junho/2026
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