Itraconazol + Ritonavir
⚠O que acontece
Prolongamento QTc > 500ms ou aumento >60ms da linha de base, com risco de Torsades de Pointes e morte súbita cardíaca. Risco aumentado em pacientes com fatores de risco adicionais (distúrbios eletrolíticos, bradicardia, cardiopatia).
⚙Mecanismo
Ambos prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais hERG (IKr). Itraconazol: prolongamento QTc médio de 10-20 ms. Ritonavir: prolongamento QTc dose-dependente, com média de 10-15 ms em doses terapêuticas (100-200 mg como booster) e maior em doses mais altas. Efeito aditivo na repolarização ventricular. Além disso, Ritonavir é potente inibidor do CYP3A4, o que pode aumentar os níveis de Itraconazol, potencializando ainda mais o efeito no QT. Itraconazol também inibe CYP3A4, mas o efeito de Ritonavir é dominante.
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se indispensável (ex: tratamento de HIV e infecção fúngica): ECG basal e seriado (24-48h após início e após ajustes). Manter K+ >4.0 mEq/L e Mg2+ >2.0 mg/dL. Monitorar níveis de Itraconazol (alvo: 1-4 µg/mL) para evitar superdosagem devido à inibição do CYP3A4 pelo Ritonavir; pode ser necessário reduzir dose de Itraconazol em 50%. Considerar telemetria se QTc basal >450 ms.
🔍O que monitorar
ECG com QTc basal e a cada 2-3 dias; eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) basal e após 48h; nível sérico de Itraconazol (vale) após 5-7 dias; sinais/sintomas de arritmia.
↺Alternativas
Substituir Ritonavir por outro booster (cobicistate também prolonga QT e inibe CYP3A4, mesmo risco) ou substituir Itraconazol por antifúngico sem efeito no QT (ex: anfotericina B, equinocandinas). Consultar CredibleMeds e HIV Drug Interactions (University of Liverpool).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; University of Liverpool HIV Drug Interactions; UpToDate 2024
Perguntas Frequentes
Pode tomar Itraconazol com Ritonavir?
A combinação de Itraconazol com Ritonavir apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento QTc > 500ms ou aumento >60ms da linha de base, com risco de Torsades de Pointes e morte súbita cardíaca. Risco aumentado em pacientes com fatores de risco adicionais (distúrbios eletrolíticos, bradicardia, cardiopatia). Evitar associação. Se indispensável (ex: tratamento de HIV e infecção fúngica): ECG basal e seriado (24-48h após início e após ajustes). Manter K+ >4.0 mEq/L e Mg2+ >2.0 mg/dL. Monitorar níveis de Itraconazol (alvo: 1-4 µg/mL) para evitar superdosagem devido à inibição do CYP3A4 pelo Ritonavir; pode ser necessário reduzir dose de Itraconazol em 50%. Considerar telemetria se QTc basal >450 ms.
Itraconazol e Ritonavir interagem?
Sim, Itraconazol e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais herg (ikr). itraconazol: prolongamento qtc médio de 10-20 ms. ritonavir: prolongamento qtc dose-dependente, com média de 10-15 ms em doses terapêuticas (100-200 mg como booster) e maior em doses mais altas. efeito aditivo na repolarização ventricular. além disso, ritonavir é potente inibidor do cyp3a4, o que pode aumentar os níveis de itraconazol, potencializando ainda mais o efeito no qt. itraconazol também inibe cyp3a4, mas o efeito de ritonavir é dominante.. A conduta recomendada é: evitar associação. se indispensável (ex: tratamento de hiv e infecção fúngica): ecg basal e seriado (24-48h após início e após ajustes). manter k+ >4.0 meq/l e mg2+ >2.0 mg/dl. monitorar níveis de itraconazol (alvo: 1-4 µg/ml) para evitar superdosagem devido à inibição do cyp3a4 pelo ritonavir; pode ser necessário reduzir dose de itraconazol em 50%. considerar telemetria se qtc basal >450 ms..
Qual o risco de Itraconazol com Ritonavir?
O risco da associação Itraconazol + Ritonavir é classificado como GRAVE. Prolongamento QTc > 500ms ou aumento >60ms da linha de base, com risco de Torsades de Pointes e morte súbita cardíaca. Risco aumentado em pacientes com fatores de risco adicionais (distúrbios eletrolíticos, bradicardia, cardiopatia). Monitorar: ecg com qtc basal e a cada 2-3 dias; eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) basal e após 48h; nível sérico de itraconazol (vale) após 5-7 dias; sinais/sintomas de arritmia..
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Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
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Atualizado em junho/2026
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