Itraconazol + Dabigatrana
⚠O que acontece
Aumento significativo dos níveis plasmáticos de dabigatrana, elevando o risco de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, epistaxe) em 2-4 vezes. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (CrCl < 50 mL/min), idosos (> 75 anos) e baixo peso corporal (< 50 kg). Pode ocorrer sangramento fatal.
⚙Mecanismo
O itraconazol é um inibidor potente da glicoproteína P (P-gp) intestinal e renal (IC50 ~0,5 µM), transportador responsável pela eliminação da dabigatrana etexilato (pró-fármaco) e da dabigatrana ativa. A inibição da P-gp intestinal aumenta a absorção oral da dabigatrana em 50-80%, enquanto a inibição renal reduz a secreção tubular ativa em 30-50%. O efeito combinado aumenta a AUC da dabigatrana em 2,5-3,5 vezes e a Cmax em 2-3 vezes, conforme estudos com cetoconazol (inibidor similar). A dabigatrana tem índice terapêutico estreito, e níveis elevados aumentam o risco de sangramento maior (RR 2,5-4,0).
📋Conduta Clinica
Se a associação for inevitável, reduzir a dose de dabigatrana conforme a função renal: se CrCl > 50 mL/min, reduzir de 150 mg BID para 110 mg BID; se CrCl 30-50 mL/min, reduzir de 110 mg BID para 75 mg BID. Evitar se CrCl < 30 mL/min. Administrar dabigatrana 2 horas antes do itraconazol para minimizar a interação na absorção. Monitorar nível sérico de dabigatrana (tempo de trombina diluído ou ensaio cromogênico) se disponível, visando vale < 200 ng/mL. Suspender se sangramento ativo.
🔍O que monitorar
Nível sérico de dabigatrana (vale) a cada 3-5 dias até estabilização, depois mensalmente. Função renal (CrCl) a cada 2-4 semanas. Sinais de sangramento: hematúria, melena, hematomas, sangramento gengival. Hemoglobina/hematócrito basal e semanalmente. Tempo de trombina (TT) ou tempo de coagulação de ecarina (ECT) se disponível.
↺Alternativas
Substituir a dabigatrana por anticoagulante com menor dependência de P-gp: varfarina (monitorizar INR), apixabana (substrato fraco de P-gp, mas ainda com interação) ou heparina de baixo peso molecular. Para o itraconazol, considerar antifúngico sem efeito na P-gp: anfotericina B, equinocandinas.
📚Referências
UCSF P-gp Table; Micromedex 2024; Estudo de interação: Hartter et al., 2013 (J Am Coll Cardiol); Bula da dabigatrana (Pradaxa); Diretrizes de anticoagulação da ESC 2021.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Itraconazol com Dabigatrana?
A combinação de Itraconazol com Dabigatrana apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo dos níveis plasmáticos de dabigatrana, elevando o risco de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, epistaxe) em 2-4 vezes. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (CrCl < 50 mL/min), idosos (> 75 anos) e baixo peso corporal (< 50 kg). Pode ocorrer sangramento fatal. Se a associação for inevitável, reduzir a dose de dabigatrana conforme a função renal: se CrCl > 50 mL/min, reduzir de 150 mg BID para 110 mg BID; se CrCl 30-50 mL/min, reduzir de 110 mg BID para 75 mg BID. Evitar se CrCl < 30 mL/min. Administrar dabigatrana 2 horas antes do itraconazol para minimizar a interação na absorção. Monitorar nível sérico de dabigatrana (tempo de trombina diluído ou ensaio cromogênico) se disponível, visando vale < 200 ng/mL. Suspender se sangramento ativo.
Itraconazol e Dabigatrana interagem?
Sim, Itraconazol e Dabigatrana possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve o itraconazol é um inibidor potente da glicoproteína p (p-gp) intestinal e renal (ic50 ~0,5 µm), transportador responsável pela eliminação da dabigatrana etexilato (pró-fármaco) e da dabigatrana ativa. a inibição da p-gp intestinal aumenta a absorção oral da dabigatrana em 50-80%, enquanto a inibição renal reduz a secreção tubular ativa em 30-50%. o efeito combinado aumenta a auc da dabigatrana em 2,5-3,5 vezes e a cmax em 2-3 vezes, conforme estudos com cetoconazol (inibidor similar). a dabigatrana tem índice terapêutico estreito, e níveis elevados aumentam o risco de sangramento maior (rr 2,5-4,0).. A conduta recomendada é: se a associação for inevitável, reduzir a dose de dabigatrana conforme a função renal: se crcl > 50 ml/min, reduzir de 150 mg bid para 110 mg bid; se crcl 30-50 ml/min, reduzir de 110 mg bid para 75 mg bid. evitar se crcl < 30 ml/min. administrar dabigatrana 2 horas antes do itraconazol para minimizar a interação na absorção. monitorar nível sérico de dabigatrana (tempo de trombina diluído ou ensaio cromogênico) se disponível, visando vale < 200 ng/ml. suspender se sangramento ativo..
Qual o risco de Itraconazol com Dabigatrana?
O risco da associação Itraconazol + Dabigatrana é classificado como GRAVE. Aumento significativo dos níveis plasmáticos de dabigatrana, elevando o risco de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, epistaxe) em 2-4 vezes. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (CrCl < 50 mL/min), idosos (> 75 anos) e baixo peso corporal (< 50 kg). Pode ocorrer sangramento fatal. Monitorar: nível sérico de dabigatrana (vale) a cada 3-5 dias até estabilização, depois mensalmente. função renal (crcl) a cada 2-4 semanas. sinais de sangramento: hematúria, melena, hematomas, sangramento gengival. hemoglobina/hematócrito basal e semanalmente. tempo de trombina (tt) ou tempo de coagulação de ecarina (ect) se disponível..
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Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
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Atualizado em junho/2026
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