Fluoxetina + Ranolazina
⚠O que acontece
Aumento significativo dos níveis plasmáticos de ranolazina, resultando em prolongamento do QTc >500 ms ou Δ>60 ms, com risco de Torsades de Pointes. Também pode causar hipotensão, tontura e síncope. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (ranolazina é excretada renalmente) ou hepática.
⚙Mecanismo
Duplo mecanismo: 1) Farmacodinâmico: Ambos prolongam o intervalo QTc. Ranolazina inibe a corrente tardia de sódio (INa-late) e, em menor grau, bloqueia canais hERG (IKr), prolongando a repolarização ventricular. Fluoxetina não é um agente de risco clássico, mas pode causar discreto prolongamento QTc em superdosagem ou em pacientes suscetíveis. O principal risco é mediado pelo acúmulo de ranolazina. 2) Farmacocinético: Fluoxetina e norfluoxetina são inibidores potentes da CYP2D6 (Ki ~0.2-1 μM) e inibidores moderados da CYP3A4 (Ki ~1-5 μM). Ranolazina é metabolizada principalmente pela CYP3A4 (~70%) e, em menor extensão, pela CYP2D6 (~10-15%). A inibição da CYP3A4 pela fluoxetina pode aumentar a AUC da ranolazina em 2-3 vezes, elevando o risco de prolongamento QTc dose-dependente e outras toxicidades (tontura, náusea, constipação).
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se o uso concomitante for inevitável: 1) Reduzir dose de ranolazina para 500 mg 2x/dia (dose máxima recomendada com inibidores moderados de CYP3A4); 2) Obter ECG basal e calcular QTc; 3) Corrigir eletrólitos: K+ ≥4,0 mEq/L, Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 4) Repetir ECG 2-4 horas após a primeira dose e semanalmente; 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms; 6) Monitorar função renal e hepática. Se fluoxetina for descontinuada, ajustar ranolazina para dose usual após 5-6 semanas (washout da norfluoxetina).
🔍O que monitorar
ECG com QTc (basal, 2-4h pós-dose, semanal), eletrólitos séricos (K+, Mg2+, Ca2+) basal e a cada 2-3 dias, sinais/sintomas de arritmia (palpitações, síncope, tontura). Monitorar PA e FC. Avaliar função renal (CrCl) e hepática mensalmente.
↺Alternativas
Substituir ranolazina por antianginoso alternativo sem efeito no QTc: betabloqueador (ex.: bisoprolol), bloqueador de canais de cálcio (ex.: anlodipino) ou nitrato de longa ação (ex.: mononitrato de isossorbida). Se fluoxetina for essencial, considerar trocar para sertralina ou citalopram (menor inibição de CYP3A4).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; Lexicomp 2024; UpToDate 2024; FDA Ranolazine Prescribing Information 2023
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluoxetina com Ranolazina?
A combinação de Fluoxetina com Ranolazina apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo dos níveis plasmáticos de ranolazina, resultando em prolongamento do QTc >500 ms ou Δ>60 ms, com risco de Torsades de Pointes. Também pode causar hipotensão, tontura e síncope. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (ranolazina é excretada renalmente) ou hepática. Evitar a associação. Se o uso concomitante for inevitável: 1) Reduzir dose de ranolazina para 500 mg 2x/dia (dose máxima recomendada com inibidores moderados de CYP3A4); 2) Obter ECG basal e calcular QTc; 3) Corrigir eletrólitos: K+ ≥4,0 mEq/L, Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 4) Repetir ECG 2-4 horas após a primeira dose e semanalmente; 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms; 6) Monitorar função renal e hepática. Se fluoxetina for descontinuada, ajustar ranolazina para dose usual após 5-6 semanas (washout da norfluoxetina).
Fluoxetina e Ranolazina interagem?
Sim, Fluoxetina e Ranolazina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve duplo mecanismo: 1) farmacodinâmico: ambos prolongam o intervalo qtc. ranolazina inibe a corrente tardia de sódio (ina-late) e, em menor grau, bloqueia canais herg (ikr), prolongando a repolarização ventricular. fluoxetina não é um agente de risco clássico, mas pode causar discreto prolongamento qtc em superdosagem ou em pacientes suscetíveis. o principal risco é mediado pelo acúmulo de ranolazina. 2) farmacocinético: fluoxetina e norfluoxetina são inibidores potentes da cyp2d6 (ki ~0.2-1 μm) e inibidores moderados da cyp3a4 (ki ~1-5 μm). ranolazina é metabolizada principalmente pela cyp3a4 (~70%) e, em menor extensão, pela cyp2d6 (~10-15%). a inibição da cyp3a4 pela fluoxetina pode aumentar a auc da ranolazina em 2-3 vezes, elevando o risco de prolongamento qtc dose-dependente e outras toxicidades (tontura, náusea, constipação).. A conduta recomendada é: evitar a associação. se o uso concomitante for inevitável: 1) reduzir dose de ranolazina para 500 mg 2x/dia (dose máxima recomendada com inibidores moderados de cyp3a4); 2) obter ecg basal e calcular qtc; 3) corrigir eletrólitos: k+ ≥4,0 meq/l, mg2+ ≥2,0 mg/dl; 4) repetir ecg 2-4 horas após a primeira dose e semanalmente; 5) suspender se qtc >500 ms ou aumento >60 ms; 6) monitorar função renal e hepática. se fluoxetina for descontinuada, ajustar ranolazina para dose usual após 5-6 semanas (washout da norfluoxetina)..
Qual o risco de Fluoxetina com Ranolazina?
O risco da associação Fluoxetina + Ranolazina é classificado como GRAVE. Aumento significativo dos níveis plasmáticos de ranolazina, resultando em prolongamento do QTc >500 ms ou Δ>60 ms, com risco de Torsades de Pointes. Também pode causar hipotensão, tontura e síncope. O risco é maior em pacientes com insuficiência renal (ranolazina é excretada renalmente) ou hepática. Monitorar: ecg com qtc (basal, 2-4h pós-dose, semanal), eletrólitos séricos (k+, mg2+, ca2+) basal e a cada 2-3 dias, sinais/sintomas de arritmia (palpitações, síncope, tontura). monitorar pa e fc. avaliar função renal (crcl) e hepática mensalmente..
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Atualizado em junho/2026
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