Fluoxetina + Nortriptilina
⚠O que acontece
Prolongamento do intervalo QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes e morte súbita cardíaca. O risco é maior em mulheres, idosos, pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia ou cardiopatia estrutural (insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular).
⚙Mecanismo
Ambos os fármacos bloqueiam o canal de potássio hERG (IKr), retardando a repolarização ventricular. A fluoxetina inibe o hERG com IC50 de ~1-10 μM, e a nortriptilina com IC50 de ~1-5 μM (mais potente que a amitriptilina). O efeito aditivo no prolongamento do QTc é significativo, especialmente porque a nortriptilina é frequentemente usada em doses que produzem níveis séricos de 50-150 ng/mL, e a inibição do hERG é concentração-dependente. A combinação pode prolongar o QTc em 20-40 ms, aumentando o risco de TdP em pacientes suscetíveis.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação. Se indispensável: 1) ECG basal e após 1-2 semanas do início ou aumento de dose; 2) Manter K+ >4,0 mEq/L e Mg2+ >2,0 mg/dL; 3) Evitar outros fármacos que prolongam QT; 4) Usar a menor dose eficaz de nortriptilina (nível sérico alvo: 50-100 ng/mL); 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms, ou se surgirem sintomas.
🔍O que monitorar
ECG com QTc no início, após 1-2 semanas e a cada 3-6 meses. Eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) no início e periodicamente. Nível sérico de nortriptilina (alvo: 50-150 ng/mL) para evitar níveis tóxicos. Monitorar sinais de arritmia.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa sem efeito no QT. Para depressão: sertralina, citalopram (≤40 mg/dia) ou escitalopram (≤20 mg/dia). Para dor neuropática: gabapentina, pregabalina ou duloxetina (com cautela, pois também prolonga QT levemente). Consulte CredibleMeds.org.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; FDA Drug Safety Communication
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluoxetina com Nortriptilina?
A combinação de Fluoxetina com Nortriptilina apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do intervalo QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes e morte súbita cardíaca. O risco é maior em mulheres, idosos, pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia ou cardiopatia estrutural (insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular). Evitar a associação. Se indispensável: 1) ECG basal e após 1-2 semanas do início ou aumento de dose; 2) Manter K+ >4,0 mEq/L e Mg2+ >2,0 mg/dL; 3) Evitar outros fármacos que prolongam QT; 4) Usar a menor dose eficaz de nortriptilina (nível sérico alvo: 50-100 ng/mL); 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms, ou se surgirem sintomas.
Fluoxetina e Nortriptilina interagem?
Sim, Fluoxetina e Nortriptilina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos os fármacos bloqueiam o canal de potássio herg (ikr), retardando a repolarização ventricular. a fluoxetina inibe o herg com ic50 de ~1-10 μm, e a nortriptilina com ic50 de ~1-5 μm (mais potente que a amitriptilina). o efeito aditivo no prolongamento do qtc é significativo, especialmente porque a nortriptilina é frequentemente usada em doses que produzem níveis séricos de 50-150 ng/ml, e a inibição do herg é concentração-dependente. a combinação pode prolongar o qtc em 20-40 ms, aumentando o risco de tdp em pacientes suscetíveis.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se indispensável: 1) ecg basal e após 1-2 semanas do início ou aumento de dose; 2) manter k+ >4,0 meq/l e mg2+ >2,0 mg/dl; 3) evitar outros fármacos que prolongam qt; 4) usar a menor dose eficaz de nortriptilina (nível sérico alvo: 50-100 ng/ml); 5) suspender se qtc >500 ms ou aumento >60 ms, ou se surgirem sintomas..
Qual o risco de Fluoxetina com Nortriptilina?
O risco da associação Fluoxetina + Nortriptilina é classificado como GRAVE. Prolongamento do intervalo QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes e morte súbita cardíaca. O risco é maior em mulheres, idosos, pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia ou cardiopatia estrutural (insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular). Monitorar: ecg com qtc no início, após 1-2 semanas e a cada 3-6 meses. eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) no início e periodicamente. nível sérico de nortriptilina (alvo: 50-150 ng/ml) para evitar níveis tóxicos. monitorar sinais de arritmia..
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Atualizado em junho/2026
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