Fluconazol + Warfarina
⚠O que acontece
Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana). Relatos de caso documentam INR > 10 e sangramentos graves com a associação.
⚙Mecanismo
Fluconazol é um inibidor potente da CYP2C9 (principal via de metabolismo do S-enantiômero da varfarina, 3-5 vezes mais potente que o R-enantiômero) e inibidor moderado da CYP3A4 (metaboliza R-varfarina). A inibição da CYP2C9 é dose-dependente e clinicamente significativa: doses de 400mg/dia de fluconazol aumentam a AUC da S-varfarina em até 150%, enquanto doses de 100-200mg/dia aumentam em 50-100%. O efeito anticoagulante (INR) pode aumentar em 2-3 vezes, com pico em 3-7 dias.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 5-7 dias; 3) Ajustar dose de varfarina conforme INR alvo (geralmente 2,0-3,0); 4) Após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando INR (efeito inibitório persiste por ~5 dias devido à meia-vida longa do fluconazol).
🔍O que monitorar
INR basal e diário por 7 dias após início do fluconazol, depois semanal até estabilização; sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento; função hepática (TGO/TGP) basal.
↺Alternativas
Substituir fluconazol por antifúngico que não iniba CYP2C9 significativamente: anfotericina B, equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) ou isavuconazol (inibidor fraco de CYP2C9). Se varfarina puder ser substituída, avaliar anticoagulantes orais diretos (DOACs) com menor potencial de interação (ex: apixabana, edoxabana - ajustar dose se houver inibição moderada de CYP3A4/P-gp).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; Black DJ et al. Warfarin-fluconazole interaction. Ann Pharmacother. 1996;30(11):1299-301; Gericke KR et al. Possible potentiation of warfarin by fluconazole. JAMA. 1992;267(4):519.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluconazol com Warfarina?
A combinação de Fluconazol com Warfarina apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana). Relatos de caso documentam INR > 10 e sangramentos graves com a associação. Evitar a associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 5-7 dias; 3) Ajustar dose de varfarina conforme INR alvo (geralmente 2,0-3,0); 4) Após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando INR (efeito inibitório persiste por ~5 dias devido à meia-vida longa do fluconazol).
Fluconazol e Warfarina interagem?
Sim, Fluconazol e Warfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve fluconazol é um inibidor potente da cyp2c9 (principal via de metabolismo do s-enantiômero da varfarina, 3-5 vezes mais potente que o r-enantiômero) e inibidor moderado da cyp3a4 (metaboliza r-varfarina). a inibição da cyp2c9 é dose-dependente e clinicamente significativa: doses de 400mg/dia de fluconazol aumentam a auc da s-varfarina em até 150%, enquanto doses de 100-200mg/dia aumentam em 50-100%. o efeito anticoagulante (inr) pode aumentar em 2-3 vezes, com pico em 3-7 dias.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se indispensável: 1) reduzir empiricamente a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) monitorar inr diariamente nos primeiros 5-7 dias; 3) ajustar dose de varfarina conforme inr alvo (geralmente 2,0-3,0); 4) após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina monitorando inr (efeito inibitório persiste por ~5 dias devido à meia-vida longa do fluconazol)..
Qual o risco de Fluconazol com Warfarina?
O risco da associação Fluconazol + Warfarina é classificado como GRAVE. Aumento significativo do INR, com risco de sangramento maior (hematomas, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana). Relatos de caso documentam INR > 10 e sangramentos graves com a associação. Monitorar: inr basal e diário por 7 dias após início do fluconazol, depois semanal até estabilização; sinais de sangramento (pele, mucosas, fezes, urina); hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento; função hepática (tgo/tgp) basal..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
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Atualizado em junho/2026
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