Fluconazol + Varfarina
⚠O que acontece
Aumento significativo do INR, com risco elevado de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, retroperitoneal). O efeito é dose-dependente e pode persistir por semanas após a suspensão do fluconazol devido à sua longa meia-vida.
⚙Mecanismo
Fluconazol é um inibidor potente da CYP2C9 (Ki <1 μM) e inibidor moderado da CYP3A4. A varfarina é uma mistura racêmica: o S-enantiômero (mais potente) é metabolizado principalmente pela CYP2C9, enquanto o R-enantiômero é metabolizado pela CYP1A2 e CYP3A4. A inibição da CYP2C9 pelo fluconazol reduz a depuração da S-varfarina em 70-80%, aumentando seu efeito anticoagulante. O INR pode aumentar 2-3 vezes, com pico em 3-7 dias.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável: 1) Reduzir a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 5 dias, depois a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanalmente; 3) Ajustar dose de varfarina para manter INR no alvo terapêutico (geralmente 2,0-3,0); 4) Após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina conforme INR, pois o efeito inibitório persiste por 5-7 dias.
🔍O que monitorar
INR (diário nos primeiros 5 dias, depois a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanal), sinais de sangramento (petéquias, equimoses, sangramento gengival, hematúria, melena), hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento.
↺Alternativas
Substituir fluconazol por antifúngico sem inibição de CYP2C9, como anfotericina B ou equinocandinas. Se necessário, usar isavuconazol (menor inibição de CYP2C9). Alternativamente, substituir varfarina por anticoagulante oral direto (DOAC) com menor interação, como dabigatrana ou edoxabana, mas com cautela e monitoramento.
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; Micromedex 2024; UpToDate 2024; FDA Drug Safety Communication
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fluconazol com Varfarina?
A combinação de Fluconazol com Varfarina apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo do INR, com risco elevado de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, retroperitoneal). O efeito é dose-dependente e pode persistir por semanas após a suspensão do fluconazol devido à sua longa meia-vida. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for indispensável: 1) Reduzir a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) Monitorar INR diariamente nos primeiros 5 dias, depois a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanalmente; 3) Ajustar dose de varfarina para manter INR no alvo terapêutico (geralmente 2,0-3,0); 4) Após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina conforme INR, pois o efeito inibitório persiste por 5-7 dias.
Fluconazol e Varfarina interagem?
Sim, Fluconazol e Varfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve fluconazol é um inibidor potente da cyp2c9 (ki <1 μm) e inibidor moderado da cyp3a4. a varfarina é uma mistura racêmica: o s-enantiômero (mais potente) é metabolizado principalmente pela cyp2c9, enquanto o r-enantiômero é metabolizado pela cyp1a2 e cyp3a4. a inibição da cyp2c9 pelo fluconazol reduz a depuração da s-varfarina em 70-80%, aumentando seu efeito anticoagulante. o inr pode aumentar 2-3 vezes, com pico em 3-7 dias.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for indispensável: 1) reduzir a dose de varfarina em 50% no início do fluconazol; 2) monitorar inr diariamente nos primeiros 5 dias, depois a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanalmente; 3) ajustar dose de varfarina para manter inr no alvo terapêutico (geralmente 2,0-3,0); 4) após suspensão do fluconazol, aumentar gradualmente a varfarina conforme inr, pois o efeito inibitório persiste por 5-7 dias..
Qual o risco de Fluconazol com Varfarina?
O risco da associação Fluconazol + Varfarina é classificado como GRAVE. Aumento significativo do INR, com risco elevado de sangramento maior (intracraniano, gastrointestinal, retroperitoneal). O efeito é dose-dependente e pode persistir por semanas após a suspensão do fluconazol devido à sua longa meia-vida. Monitorar: inr (diário nos primeiros 5 dias, depois a cada 2-3 dias até estabilização, depois semanal), sinais de sangramento (petéquias, equimoses, sangramento gengival, hematúria, melena), hemoglobina/hematócrito se suspeita de sangramento..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
Amiodarona inibe a CYP3A4, enzima primária no metabolismo da Atorvastatina. Embora a Atorvastatina também tenha vias metabólicas secundárias, a inibição da CYP3A4 pela Amiodarona pode aumentar a AUC da Atorvastatina em aproximadamente 1,5 a 2 vezes, um efeito menos pronunciado do que com a Sinvastatina, mas ainda clinicamente relevante.
O mecanismo de interação não é primariamente pela CYP2C9, como afirmado. A Rosuvastatina é minimamente metabolizada (aproximadamente 10%) pela CYP2C9. A interação com Amiodarona é provavelmente multifatorial, envolvendo inibição de transportadores hepáticos como OATP1B1 e BCRP, dos quais a Rosuvastatina é substrato. A Amiodarona pode inibir esses transportadores, reduzindo a captação e excreção hepática da Rosuvastatina, aumentando sua exposição plasmática em cerca de 1,5 a 2 vezes.
Amiodarona é um inibidor potente da glicoproteína-P (P-gp) tanto no intestino quanto nos túbulos renais. A Digoxina é um substrato clássico da P-gp, e sua eliminação depende criticamente deste transportador. A inibição da P-gp pela Amiodarona reduz a secreção tubular renal e o efluxo intestinal da Digoxina, podendo aumentar seus níveis séricos em 70-100%, um efeito de grande magnitude e alta relevância clínica devido ao estreito índice terapêutico da Digoxina.
Atualizado em junho/2026
Gerada por motor farmacologico com validacao por IA — Tier B
As informações desta página são de caráter educativo e não substituem a orientação de um profissional farmacêutico. Sempre consulte um farmacêutico antes de alterar sua medicação.