Fenitoína + Warfarina
⚠O que acontece
Redução significativa do INR e perda do efeito anticoagulante, com risco de eventos tromboembólicos. O efeito é tempo-dependente: inicia após 5-7 dias de indução e atinge o pico em 2-3 semanas. Na descontinuação da fenitoína, há risco de sangramento por rebound se a dose de warfarina não for reajustada.
⚙Mecanismo
Fenitoína é um potente indutor de CYP2C9 (principal via de metabolismo da S-warfarina, enantiômero mais ativo), CYP3A4 (R-warfarina) e CYP1A2. A indução ocorre via ativação de PXR e CAR, aumentando a expressão enzimática. A magnitude do efeito é significativa: a depuração da warfarina pode aumentar em 2-3 vezes, com redução dos níveis plasmáticos em 50-75% após 1-2 semanas de coadministração. A meia-vida da warfarina é reduzida de ~40h para ~20h.
📋Conduta Clinica
Evitar associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Aumentar a dose de warfarina em 2-3 vezes (guiado por INR) durante a coadministração. 2) Na retirada da fenitoína, reduzir progressivamente a warfarina para a dose original ao longo de 2-4 semanas para evitar INR supraterapêutico. 3) Considerar anticoagulantes orais diretos (DOACs) como alternativa, mas com cautela (dabigatrana e rivaroxabana podem ter interação leve; edoxabana e apixabana são preferíveis).
🔍O que monitorar
Monitorar INR diariamente na primeira semana de coadministração e após cada ajuste de dose. Após estabilização, INR semanal por 4 semanas, depois mensal. Na descontinuação da fenitoína, monitorar INR a cada 2 dias por 2 semanas. Avaliar sinais de sangramento ou trombose.
↺Alternativas
Alternativas à fenitoína: levetiracetam, gabapentina, pregabalina (não indutores). Alternativas à warfarina: DOACs com menor interação (apixabana, edoxabana).
📚Referências
Flockhart Drug Interactions Table; UpToDate 2024; Lexicomp 2024; Clin Pharmacol Ther. 2005;78(4):433-441
Perguntas Frequentes
Pode tomar Fenitoína com Warfarina?
A combinação de Fenitoína com Warfarina apresenta interação de gravidade grave. Redução significativa do INR e perda do efeito anticoagulante, com risco de eventos tromboembólicos. O efeito é tempo-dependente: inicia após 5-7 dias de indução e atinge o pico em 2-3 semanas. Na descontinuação da fenitoína, há risco de sangramento por rebound se a dose de warfarina não for reajustada. Evitar associação sempre que possível. Se indispensável: 1) Aumentar a dose de warfarina em 2-3 vezes (guiado por INR) durante a coadministração. 2) Na retirada da fenitoína, reduzir progressivamente a warfarina para a dose original ao longo de 2-4 semanas para evitar INR supraterapêutico. 3) Considerar anticoagulantes orais diretos (DOACs) como alternativa, mas com cautela (dabigatrana e rivaroxabana podem ter interação leve; edoxabana e apixabana são preferíveis).
Fenitoína e Warfarina interagem?
Sim, Fenitoína e Warfarina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve fenitoína é um potente indutor de cyp2c9 (principal via de metabolismo da s-warfarina, enantiômero mais ativo), cyp3a4 (r-warfarina) e cyp1a2. a indução ocorre via ativação de pxr e car, aumentando a expressão enzimática. a magnitude do efeito é significativa: a depuração da warfarina pode aumentar em 2-3 vezes, com redução dos níveis plasmáticos em 50-75% após 1-2 semanas de coadministração. a meia-vida da warfarina é reduzida de ~40h para ~20h.. A conduta recomendada é: evitar associação sempre que possível. se indispensável: 1) aumentar a dose de warfarina em 2-3 vezes (guiado por inr) durante a coadministração. 2) na retirada da fenitoína, reduzir progressivamente a warfarina para a dose original ao longo de 2-4 semanas para evitar inr supraterapêutico. 3) considerar anticoagulantes orais diretos (doacs) como alternativa, mas com cautela (dabigatrana e rivaroxabana podem ter interação leve; edoxabana e apixabana são preferíveis)..
Qual o risco de Fenitoína com Warfarina?
O risco da associação Fenitoína + Warfarina é classificado como GRAVE. Redução significativa do INR e perda do efeito anticoagulante, com risco de eventos tromboembólicos. O efeito é tempo-dependente: inicia após 5-7 dias de indução e atinge o pico em 2-3 semanas. Na descontinuação da fenitoína, há risco de sangramento por rebound se a dose de warfarina não for reajustada. Monitorar: monitorar inr diariamente na primeira semana de coadministração e após cada ajuste de dose. após estabilização, inr semanal por 4 semanas, depois mensal. na descontinuação da fenitoína, monitorar inr a cada 2 dias por 2 semanas. avaliar sinais de sangramento ou trombose..
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Atualizado em junho/2026
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