Erlotinibe + Fluconazol
⚠O que acontece
Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Aumento moderado da exposição ao erlotinibe pode levar a toxicidade (rash, diarreia). Risco é maior em doses altas de fluconazol (>400 mg/dia) e em pacientes com fatores de risco para QT longo.
⚙Mecanismo
Interação dupla: farmacodinâmica e farmacocinética. 1) Farmacodinâmica: Ambos prolongam QT por bloqueio de canais hERG (IKr). Erlotinibe: IC50 ~1-5 µM, prolongamento QTc +10-20 ms. Fluconazol: antifúngico azólico, bloqueia hERG com IC50 ~10-50 µM; prolongamento QTc é dose-dependente (+5-15 ms), mais significativo em doses altas (>400 mg/dia). Efeito aditivo no bloqueio de IKr. 2) Farmacocinética: Fluconazol é inibidor moderado de CYP3A4 (IC50 ~10-50 µM) e CYP2C9, e inibidor fraco de P-gp. Erlotinibe é substrato de CYP3A4 (~70%). A inibição de CYP3A4 pelo fluconazol pode aumentar a AUC do erlotinibe em 1,5-2 vezes, elevando o risco de prolongamento QT e toxicidades.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação, especialmente com doses altas de fluconazol. Se necessário: 1) ECG basal com QTc; 2) Corrigir K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 3) Usar a menor dose eficaz de fluconazol (≤200 mg/dia se possível); 4) Considerar redução empírica da dose de erlotinibe em 25-50% (ex: de 150 mg para 100-75 mg/dia) se fluconazol ≥400 mg/dia; 5) ECG após 24-48h do início e semanalmente; 6) Se QTc >500 ms ou aumento >60 ms, suspender fluconazol ou erlotinibe; 7) Evitar outros fármacos que prolongam QT.
🔍O que monitorar
ECG com QTc basal, 24-48h após início, semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente. Eletrólitos basais e semanais. Monitorar toxicidade do erlotinibe: rash, diarreia, função hepática basal e a cada 2-4 semanas. Sinais de arritmia.
↺Alternativas
Substituir fluconazol por antifúngico com menor risco de QT e menor inibição de CYP3A4: equinocandinas (caspofungina, micafungina) ou anfotericina B lipossomal (não prolongam QT, não inibem CYP3A4). Para erlotinibe, considerar gefitinibe ou afatinibe. Consultar CredibleMeds.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; Lexicomp 2024; UpToDate 2024; Fluconazole FDA Label (2023); Erlotinib FDA Label (2023); Clin Pharmacol Ther. 2006;80(5):477-85.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Erlotinibe com Fluconazol?
A combinação de Erlotinibe com Fluconazol apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Aumento moderado da exposição ao erlotinibe pode levar a toxicidade (rash, diarreia). Risco é maior em doses altas de fluconazol (>400 mg/dia) e em pacientes com fatores de risco para QT longo. Evitar a associação, especialmente com doses altas de fluconazol. Se necessário: 1) ECG basal com QTc; 2) Corrigir K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 3) Usar a menor dose eficaz de fluconazol (≤200 mg/dia se possível); 4) Considerar redução empírica da dose de erlotinibe em 25-50% (ex: de 150 mg para 100-75 mg/dia) se fluconazol ≥400 mg/dia; 5) ECG após 24-48h do início e semanalmente; 6) Se QTc >500 ms ou aumento >60 ms, suspender fluconazol ou erlotinibe; 7) Evitar outros fármacos que prolongam QT.
Erlotinibe e Fluconazol interagem?
Sim, Erlotinibe e Fluconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve interação dupla: farmacodinâmica e farmacocinética. 1) farmacodinâmica: ambos prolongam qt por bloqueio de canais herg (ikr). erlotinibe: ic50 ~1-5 µm, prolongamento qtc +10-20 ms. fluconazol: antifúngico azólico, bloqueia herg com ic50 ~10-50 µm; prolongamento qtc é dose-dependente (+5-15 ms), mais significativo em doses altas (>400 mg/dia). efeito aditivo no bloqueio de ikr. 2) farmacocinética: fluconazol é inibidor moderado de cyp3a4 (ic50 ~10-50 µm) e cyp2c9, e inibidor fraco de p-gp. erlotinibe é substrato de cyp3a4 (~70%). a inibição de cyp3a4 pelo fluconazol pode aumentar a auc do erlotinibe em 1,5-2 vezes, elevando o risco de prolongamento qt e toxicidades.. A conduta recomendada é: evitar a associação, especialmente com doses altas de fluconazol. se necessário: 1) ecg basal com qtc; 2) corrigir k+ ≥4,0 meq/l e mg2+ ≥2,0 mg/dl; 3) usar a menor dose eficaz de fluconazol (≤200 mg/dia se possível); 4) considerar redução empírica da dose de erlotinibe em 25-50% (ex: de 150 mg para 100-75 mg/dia) se fluconazol ≥400 mg/dia; 5) ecg após 24-48h do início e semanalmente; 6) se qtc >500 ms ou aumento >60 ms, suspender fluconazol ou erlotinibe; 7) evitar outros fármacos que prolongam qt..
Qual o risco de Erlotinibe com Fluconazol?
O risco da associação Erlotinibe + Fluconazol é classificado como GRAVE. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Aumento moderado da exposição ao erlotinibe pode levar a toxicidade (rash, diarreia). Risco é maior em doses altas de fluconazol (>400 mg/dia) e em pacientes com fatores de risco para QT longo. Monitorar: ecg com qtc basal, 24-48h após início, semanalmente no primeiro mês, depois mensalmente. eletrólitos basais e semanais. monitorar toxicidade do erlotinibe: rash, diarreia, função hepática basal e a cada 2-4 semanas. sinais de arritmia..
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Atualizado em junho/2026
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