Efavirenz + Ritonavir
⚠O que acontece
Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base, com risco significativo de Torsades de Pointes, taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior nos primeiros dias de coadministração e em pacientes com fatores de risco. Relatos de caso documentam TdP com ritonavir em combinação com outros fármacos que prolongam QT.
⚙Mecanismo
Efavirenz e Ritonavir prolongam o intervalo QT por bloqueio dos canais de potássio retificadores retardados (IKr) codificados pelo gene hERG (KCNH2). Efavirenz inibe IKr com IC50 ~3 μM; Ritonavir também bloqueia IKr, com IC50 ~4-8 μM, e ainda inibe o CYP3A4, o que pode aumentar as concentrações de outros fármacos que prolongam QT. O efeito é aditivo na repolarização ventricular, aumentando o risco de arritmias. Ambos estão listados no CredibleMeds como fármacos com 'Risco Conhecido de TdP'. A magnitude do prolongamento do QTc é dose-dependente e pode exceder 500 ms, especialmente na presença de fatores de risco adicionais (sexo feminino, idade >65 anos, distúrbios eletrolíticos, bradicardia, cardiopatia estrutural).
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for absolutamente necessário (ex: esquema antirretroviral contendo ambos): 1) Realizar ECG basal e seriado (diário nos primeiros 3-5 dias, depois semanal) para monitorar QTc; 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes de iniciar, mantendo K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibidores do CYP3A4; 4) Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base; 5) Considerar redução de dose de Efavirenz para 400 mg/dia (dose alternativa com menor impacto no QT) se viável.
🔍O que monitorar
ECG com medição do QTc (fórmula de Fridericia preferencialmente, pois é menos afetada pela frequência cardíaca) no início, após 24-48h e semanalmente. Eletrólitos séricos (K+, Mg2+, Ca2+) no início e a cada 2-3 dias. Monitorar sinais clínicos de arritmia: palpitações, síncope, pré-síncope. Avaliar função renal e hepática, pois alterações podem aumentar o risco. Em pacientes com cardiopatia, considerar Holter 24h se QTc limítrofe.
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa sem risco de prolongamento do QT. Para Efavirenz, considerar inibidores da integrase (dolutegravir, bictegravir) ou inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos de segunda geração (etravirina, rilpivirina, se QT basal normal). Para Ritonavir, se usado como booster, trocar por cobicistate (menor risco de QT, mas ainda com cautela) ou avaliar esquemas sem booster (ex: dolutegravir + lamivudina). Consultar lista atualizada em www.crediblemeds.org.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024 (ambos na categoria 'Known Risk of TdP'); Micromedex 2024; UpToDate 2024; FDA Drug Safety Communication sobre prolongamento QT com inibidores de protease (2012); Estudo: Anson et al. Efavirenz and QT prolongation: a review of the evidence. HIV Med 2016.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Efavirenz com Ritonavir?
A combinação de Efavirenz com Ritonavir apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base, com risco significativo de Torsades de Pointes, taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior nos primeiros dias de coadministração e em pacientes com fatores de risco. Relatos de caso documentam TdP com ritonavir em combinação com outros fármacos que prolongam QT. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for absolutamente necessário (ex: esquema antirretroviral contendo ambos): 1) Realizar ECG basal e seriado (diário nos primeiros 3-5 dias, depois semanal) para monitorar QTc; 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes de iniciar, mantendo K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Evitar outros fármacos que prolongam QT ou inibidores do CYP3A4; 4) Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base; 5) Considerar redução de dose de Efavirenz para 400 mg/dia (dose alternativa com menor impacto no QT) se viável.
Efavirenz e Ritonavir interagem?
Sim, Efavirenz e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve efavirenz e ritonavir prolongam o intervalo qt por bloqueio dos canais de potássio retificadores retardados (ikr) codificados pelo gene herg (kcnh2). efavirenz inibe ikr com ic50 ~3 μm; ritonavir também bloqueia ikr, com ic50 ~4-8 μm, e ainda inibe o cyp3a4, o que pode aumentar as concentrações de outros fármacos que prolongam qt. o efeito é aditivo na repolarização ventricular, aumentando o risco de arritmias. ambos estão listados no crediblemeds como fármacos com 'risco conhecido de tdp'. a magnitude do prolongamento do qtc é dose-dependente e pode exceder 500 ms, especialmente na presença de fatores de risco adicionais (sexo feminino, idade >65 anos, distúrbios eletrolíticos, bradicardia, cardiopatia estrutural).. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for absolutamente necessário (ex: esquema antirretroviral contendo ambos): 1) realizar ecg basal e seriado (diário nos primeiros 3-5 dias, depois semanal) para monitorar qtc; 2) corrigir distúrbios eletrolíticos antes de iniciar, mantendo k+ sérico > 4,0 meq/l e mg2+ > 2,0 mg/dl; 3) evitar outros fármacos que prolongam qt ou inibidores do cyp3a4; 4) suspender imediatamente se qtc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base; 5) considerar redução de dose de efavirenz para 400 mg/dia (dose alternativa com menor impacto no qt) se viável..
Qual o risco de Efavirenz com Ritonavir?
O risco da associação Efavirenz + Ritonavir é classificado como GRAVE. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms da linha de base, com risco significativo de Torsades de Pointes, taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é maior nos primeiros dias de coadministração e em pacientes com fatores de risco. Relatos de caso documentam TdP com ritonavir em combinação com outros fármacos que prolongam QT. Monitorar: ecg com medição do qtc (fórmula de fridericia preferencialmente, pois é menos afetada pela frequência cardíaca) no início, após 24-48h e semanalmente. eletrólitos séricos (k+, mg2+, ca2+) no início e a cada 2-3 dias. monitorar sinais clínicos de arritmia: palpitações, síncope, pré-síncope. avaliar função renal e hepática, pois alterações podem aumentar o risco. em pacientes com cardiopatia, considerar holter 24h se qtc limítrofe..
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Atualizado em junho/2026
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