Diltiazem + Dabigatrana
⚠O que acontece
Aumento significativo do risco de sangramento maior, incluindo hemorragia gastrointestinal e intracraniana. A dabigatrana tem índice terapêutico estreito e não possui antídoto amplamente disponível (idarucizumabe é de alto custo e uso restrito). O risco é maior se CrCl <50 mL/min.
⚙Mecanismo
Diltiazem é um inibidor moderado da glicoproteína-P (P-gp) intestinal e renal. A dabigatrana etexilata (pró-fármaco) e a dabigatrana ativa são substratos da P-gp. A inibição reduz o efluxo intestinal e a secreção tubular renal, aumentando a biodisponibilidade e reduzindo a depuração. Estudos mostram aumento de 40-60% na AUC e Cmax da dabigatrana, com efeito mais pronunciado em idosos e na insuficiência renal.
📋Conduta Clinica
Evitar a combinação se possível. Se inevitável, reduzir a dose de dabigatrana para 110 mg 2x/dia (ao invés de 150 mg 2x/dia) em pacientes com CrCl >50 mL/min. Se CrCl 30-50 mL/min, a dose já é 110 mg 2x/dia; considerar reduzir para 75 mg 2x/dia (dose não padronizada no Brasil, necessita de monitorização de nível sérico). Contraindicado se CrCl <30 mL/min.
🔍O que monitorar
Nível sérico de dabigatrana (tempo de trombina diluído ou ecarina, se disponível; pico: 2h pós-dose, vale: imediatamente antes da próxima dose), hemoglobina/hematócrito, função renal a cada 3-6 meses, sinais de sangramento.
↺Alternativas
Substituir diltiazem por anlodipino ou betabloqueador. Se o objetivo for anticoagulação, preferir apixabana (menor interação com inibidores moderados da P-gp) ou varfarina (com monitorização de INR).
📚Referências
UCSF P-gp Table; Micromedex 2024; Bula Pradaxa (ANVISA); Lexicomp; RE-LY Trial subanálise
Perguntas Frequentes
Pode tomar Diltiazem com Dabigatrana?
A combinação de Diltiazem com Dabigatrana apresenta interação de gravidade grave. Aumento significativo do risco de sangramento maior, incluindo hemorragia gastrointestinal e intracraniana. A dabigatrana tem índice terapêutico estreito e não possui antídoto amplamente disponível (idarucizumabe é de alto custo e uso restrito). O risco é maior se CrCl <50 mL/min. Evitar a combinação se possível. Se inevitável, reduzir a dose de dabigatrana para 110 mg 2x/dia (ao invés de 150 mg 2x/dia) em pacientes com CrCl >50 mL/min. Se CrCl 30-50 mL/min, a dose já é 110 mg 2x/dia; considerar reduzir para 75 mg 2x/dia (dose não padronizada no Brasil, necessita de monitorização de nível sérico). Contraindicado se CrCl <30 mL/min.
Diltiazem e Dabigatrana interagem?
Sim, Diltiazem e Dabigatrana possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve diltiazem é um inibidor moderado da glicoproteína-p (p-gp) intestinal e renal. a dabigatrana etexilata (pró-fármaco) e a dabigatrana ativa são substratos da p-gp. a inibição reduz o efluxo intestinal e a secreção tubular renal, aumentando a biodisponibilidade e reduzindo a depuração. estudos mostram aumento de 40-60% na auc e cmax da dabigatrana, com efeito mais pronunciado em idosos e na insuficiência renal.. A conduta recomendada é: evitar a combinação se possível. se inevitável, reduzir a dose de dabigatrana para 110 mg 2x/dia (ao invés de 150 mg 2x/dia) em pacientes com crcl >50 ml/min. se crcl 30-50 ml/min, a dose já é 110 mg 2x/dia; considerar reduzir para 75 mg 2x/dia (dose não padronizada no brasil, necessita de monitorização de nível sérico). contraindicado se crcl <30 ml/min..
Qual o risco de Diltiazem com Dabigatrana?
O risco da associação Diltiazem + Dabigatrana é classificado como GRAVE. Aumento significativo do risco de sangramento maior, incluindo hemorragia gastrointestinal e intracraniana. A dabigatrana tem índice terapêutico estreito e não possui antídoto amplamente disponível (idarucizumabe é de alto custo e uso restrito). O risco é maior se CrCl <50 mL/min. Monitorar: nível sérico de dabigatrana (tempo de trombina diluído ou ecarina, se disponível; pico: 2h pós-dose, vale: imediatamente antes da próxima dose), hemoglobina/hematócrito, função renal a cada 3-6 meses, sinais de sangramento..
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Atualizado em junho/2026
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