Clozapina + Voriconazol
⚠O que acontece
Prolongamento grave do QTc (>500 ms), alto risco de TdP, síncope, morte súbita. Miocardite por clozapina pode ser exacerbada. Risco de hepatotoxicidade aditiva.
⚙Mecanismo
Prolongamento aditivo do intervalo QT: clozapina bloqueia hERG (IC50 ~2,5 μM). Voriconazol bloqueia hERG (IC50 ~3-10 μM) e é potente inibidor de CYP3A4, CYP2C19 e CYP2C9, aumentando níveis de clozapina em 3-5 vezes. O aumento da exposição à clozapina intensifica o bloqueio de canais IKr. Voriconazol também pode causar bradicardia, fator de risco para TdP. Relatos de caso de prolongamento grave de QTc com esta combinação.
📋Conduta Clinica
Contraindicação relativa. Evitar associação sempre que possível. Se absolutamente necessário (ex: aspergilose invasiva sem alternativa): realizar ECG basal e monitorização contínua. Reduzir clozapina em 75% e titular conforme níveis séricos (alvo 350-600 ng/mL). Corrigir eletrólitos rigorosamente. Repetir ECG diariamente na primeira semana. Suspender voriconazol se QTc > 500 ms. Considerar monitorização em UTI.
🔍O que monitorar
ECG com QTc basal e diário por 7 dias, depois semanal. Eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) diários. Níveis séricos de clozapina e voriconazol (alvo 1-5,5 μg/mL). Função hepática (ALT, AST, bilirrubinas) 2x/semana. Sinais de arritmia. Telemetria contínua.
↺Alternativas
Substituir voriconazol por anfotericina B lipossomal ou equinocandinas. Isavuconazol pode ter menor efeito no QT, mas dados são limitados. Consultar infectologista e CredibleMeds.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Lexicomp 2024
Perguntas Frequentes
Pode tomar Clozapina com Voriconazol?
A combinação de Clozapina com Voriconazol apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento grave do QTc (>500 ms), alto risco de TdP, síncope, morte súbita. Miocardite por clozapina pode ser exacerbada. Risco de hepatotoxicidade aditiva. Contraindicação relativa. Evitar associação sempre que possível. Se absolutamente necessário (ex: aspergilose invasiva sem alternativa): realizar ECG basal e monitorização contínua. Reduzir clozapina em 75% e titular conforme níveis séricos (alvo 350-600 ng/mL). Corrigir eletrólitos rigorosamente. Repetir ECG diariamente na primeira semana. Suspender voriconazol se QTc > 500 ms. Considerar monitorização em UTI.
Clozapina e Voriconazol interagem?
Sim, Clozapina e Voriconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve prolongamento aditivo do intervalo qt: clozapina bloqueia herg (ic50 ~2,5 μm). voriconazol bloqueia herg (ic50 ~3-10 μm) e é potente inibidor de cyp3a4, cyp2c19 e cyp2c9, aumentando níveis de clozapina em 3-5 vezes. o aumento da exposição à clozapina intensifica o bloqueio de canais ikr. voriconazol também pode causar bradicardia, fator de risco para tdp. relatos de caso de prolongamento grave de qtc com esta combinação.. A conduta recomendada é: contraindicação relativa. evitar associação sempre que possível. se absolutamente necessário (ex: aspergilose invasiva sem alternativa): realizar ecg basal e monitorização contínua. reduzir clozapina em 75% e titular conforme níveis séricos (alvo 350-600 ng/ml). corrigir eletrólitos rigorosamente. repetir ecg diariamente na primeira semana. suspender voriconazol se qtc > 500 ms. considerar monitorização em uti..
Qual o risco de Clozapina com Voriconazol?
O risco da associação Clozapina + Voriconazol é classificado como GRAVE. Prolongamento grave do QTc (>500 ms), alto risco de TdP, síncope, morte súbita. Miocardite por clozapina pode ser exacerbada. Risco de hepatotoxicidade aditiva. Monitorar: ecg com qtc basal e diário por 7 dias, depois semanal. eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) diários. níveis séricos de clozapina e voriconazol (alvo 1-5,5 μg/ml). função hepática (alt, ast, bilirrubinas) 2x/semana. sinais de arritmia. telemetria contínua..
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Atualizado em junho/2026
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