Clomipramina + Nortriptilina
⚠O que acontece
Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica), síncope e morte súbita cardíaca.
⚙Mecanismo
A clomipramina bloqueia canais hERG (IKr) com IC50 de ~1.5 μM, prolongando a repolarização ventricular. A nortriptilina também inibe hERG, mas com menor potência (IC50 ~3-5 μM). A nortriptilina é considerada de menor risco para prolongamento QT entre os tricíclicos, mas ainda pode prolongar QTc em 5-10 ms em doses terapêuticas. A combinação de dois tricíclicos resulta em efeito aditivo no bloqueio de canais de potássio, aumentando o risco de arritmias ventriculares, especialmente em doses altas, superdose ou em pacientes com fatores de risco (idosos, sexo feminino, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, cardiopatia estrutural).
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se indispensável (ex.: depressão refratária com supervisão cardiológica), realizar ECG basal e após 1-2 semanas de cada ajuste de dose. Manter K+ sérico ≥4.0 mEq/L e Mg2+ ≥2.0 mg/dL. Limitar dose de clomipramina a 75-100 mg/dia e nortriptilina a 50-75 mg/dia (nível sérico alvo: 50-150 ng/mL). Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms. Evitar outros fármacos que prolongam QT.
🔍O que monitorar
ECG com QTc (fórmula de Fridericia ou Framingham) basal, após 1-2 semanas e a cada 3 meses. Eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) basal e após ajustes. Monitorar sintomas: palpitações, síncope, tontura. Considerar Holter 24h se QTc limítrofe. Dosar níveis séricos de nortriptilina.
↺Alternativas
Substituir um dos tricíclicos por bupropiona (sem efeito QT significativo) ou mirtazapina (menor risco).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; Woosley RL et al. QTdrugs List. www.crediblemeds.org; UpToDate 2024.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Clomipramina com Nortriptilina?
A combinação de Clomipramina com Nortriptilina apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica), síncope e morte súbita cardíaca. Evitar associação. Se indispensável (ex.: depressão refratária com supervisão cardiológica), realizar ECG basal e após 1-2 semanas de cada ajuste de dose. Manter K+ sérico ≥4.0 mEq/L e Mg2+ ≥2.0 mg/dL. Limitar dose de clomipramina a 75-100 mg/dia e nortriptilina a 50-75 mg/dia (nível sérico alvo: 50-150 ng/mL). Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms. Evitar outros fármacos que prolongam QT.
Clomipramina e Nortriptilina interagem?
Sim, Clomipramina e Nortriptilina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve a clomipramina bloqueia canais herg (ikr) com ic50 de ~1.5 μm, prolongando a repolarização ventricular. a nortriptilina também inibe herg, mas com menor potência (ic50 ~3-5 μm). a nortriptilina é considerada de menor risco para prolongamento qt entre os tricíclicos, mas ainda pode prolongar qtc em 5-10 ms em doses terapêuticas. a combinação de dois tricíclicos resulta em efeito aditivo no bloqueio de canais de potássio, aumentando o risco de arritmias ventriculares, especialmente em doses altas, superdose ou em pacientes com fatores de risco (idosos, sexo feminino, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, cardiopatia estrutural).. A conduta recomendada é: evitar associação. se indispensável (ex.: depressão refratária com supervisão cardiológica), realizar ecg basal e após 1-2 semanas de cada ajuste de dose. manter k+ sérico ≥4.0 meq/l e mg2+ ≥2.0 mg/dl. limitar dose de clomipramina a 75-100 mg/dia e nortriptilina a 50-75 mg/dia (nível sérico alvo: 50-150 ng/ml). suspender se qtc >500 ms ou aumento >60 ms. evitar outros fármacos que prolongam qt..
Qual o risco de Clomipramina com Nortriptilina?
O risco da associação Clomipramina + Nortriptilina é classificado como GRAVE. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base, com risco de torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica), síncope e morte súbita cardíaca. Monitorar: ecg com qtc (fórmula de fridericia ou framingham) basal, após 1-2 semanas e a cada 3 meses. eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) basal e após ajustes. monitorar sintomas: palpitações, síncope, tontura. considerar holter 24h se qtc limítrofe. dosar níveis séricos de nortriptilina..
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Atualizado em junho/2026
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