Cetoconazol + Voriconazol
⚠O que acontece
Prolongamento grave do QTc (>500ms) com risco elevado de torsades de pointes (incidência ~5-10% em pacientes com fatores de risco). Casos relatados de parada cardíaca ressuscitada. Risco aumentado de hepatotoxicidade sinérgica (elevação de transaminases >5x LSN) devido ao acúmulo de ambos os fármacos.
⚙Mecanismo
Ambos são inibidores potentes do canal hERG (IKr): Cetoconazol IC50 ~0.3 μM, Voriconazol IC50 ~1.5 μM. Classificados como 'risco conhecido' de TdP pelo CredibleMeds. Adicionalmente, Cetoconazol inibe CYP3A4 (principal via de metabolismo do Voriconazol), aumentando a exposição ao Voriconazol em 2-3 vezes, o que amplifica o risco de cardiotoxicidade. Voriconazol também inibe CYP3A4, elevando os níveis de Cetoconazol, criando um ciclo de potenciação mútua.
📋Conduta Clinica
CONTRAINDICADA: evitar associação. Se indispensável (ex: infecção fúngica mista refratária): 1) Reduzir dose de Voriconazol em 50% (dose de ataque mantida, manutenção reduzida); 2) Monitorar nível sérico de Voriconazol (alvo: 1-5.5 μg/mL); 3) ECG basal e diário nos primeiros 7 dias; 4) Manter K+ 4.5-5.0 mEq/L, Mg2+ >2.0 mg/dL; 5) Suspender se QTc >500ms, aumento >60ms, ou nível de Voriconazol >5.5 μg/mL com QTc >480ms.
🔍O que monitorar
ECG diário com QTc (Fridericia). Nível sérico de Voriconazol no vale (antes da próxima dose) nos dias 3, 5 e 7, depois semanal. Eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) a cada 12-24h. Função hepática (ALT, AST, FA, bilirrubinas) a cada 48h. Telemetria cardíaca contínua.
↺Alternativas
Substituir Cetoconazol por anfotericina B lipossomal ou equinocandina (caspofungina, micafungina, anidulafungina), que não prolongam QT e não interagem via CYP. Se Voriconazol for essencial, usar monoterapia com monitorização de QT e níveis séricos.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024 (ambos risco conhecido); Micromedex 2024; Pascual A et al. Clin Infect Dis. 2012;55(3):381-90; FDA Voriconazol Prescribing Information 2022; Drug Interaction Probability Scale (DIPS) case reports
Perguntas Frequentes
Pode tomar Cetoconazol com Voriconazol?
A combinação de Cetoconazol com Voriconazol apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento grave do QTc (>500ms) com risco elevado de torsades de pointes (incidência ~5-10% em pacientes com fatores de risco). Casos relatados de parada cardíaca ressuscitada. Risco aumentado de hepatotoxicidade sinérgica (elevação de transaminases >5x LSN) devido ao acúmulo de ambos os fármacos. CONTRAINDICADA: evitar associação. Se indispensável (ex: infecção fúngica mista refratária): 1) Reduzir dose de Voriconazol em 50% (dose de ataque mantida, manutenção reduzida); 2) Monitorar nível sérico de Voriconazol (alvo: 1-5.5 μg/mL); 3) ECG basal e diário nos primeiros 7 dias; 4) Manter K+ 4.5-5.0 mEq/L, Mg2+ >2.0 mg/dL; 5) Suspender se QTc >500ms, aumento >60ms, ou nível de Voriconazol >5.5 μg/mL com QTc >480ms.
Cetoconazol e Voriconazol interagem?
Sim, Cetoconazol e Voriconazol possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos são inibidores potentes do canal herg (ikr): cetoconazol ic50 ~0.3 μm, voriconazol ic50 ~1.5 μm. classificados como 'risco conhecido' de tdp pelo crediblemeds. adicionalmente, cetoconazol inibe cyp3a4 (principal via de metabolismo do voriconazol), aumentando a exposição ao voriconazol em 2-3 vezes, o que amplifica o risco de cardiotoxicidade. voriconazol também inibe cyp3a4, elevando os níveis de cetoconazol, criando um ciclo de potenciação mútua.. A conduta recomendada é: contraindicada: evitar associação. se indispensável (ex: infecção fúngica mista refratária): 1) reduzir dose de voriconazol em 50% (dose de ataque mantida, manutenção reduzida); 2) monitorar nível sérico de voriconazol (alvo: 1-5.5 μg/ml); 3) ecg basal e diário nos primeiros 7 dias; 4) manter k+ 4.5-5.0 meq/l, mg2+ >2.0 mg/dl; 5) suspender se qtc >500ms, aumento >60ms, ou nível de voriconazol >5.5 μg/ml com qtc >480ms..
Qual o risco de Cetoconazol com Voriconazol?
O risco da associação Cetoconazol + Voriconazol é classificado como GRAVE. Prolongamento grave do QTc (>500ms) com risco elevado de torsades de pointes (incidência ~5-10% em pacientes com fatores de risco). Casos relatados de parada cardíaca ressuscitada. Risco aumentado de hepatotoxicidade sinérgica (elevação de transaminases >5x LSN) devido ao acúmulo de ambos os fármacos. Monitorar: ecg diário com qtc (fridericia). nível sérico de voriconazol no vale (antes da próxima dose) nos dias 3, 5 e 7, depois semanal. eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) a cada 12-24h. função hepática (alt, ast, fa, bilirrubinas) a cada 48h. telemetria cardíaca contínua..
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Atualizado em junho/2026
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