Cetoconazol + Ritonavir
⚠O que acontece
Prolongamento acentuado do intervalo QTc (>500 ms ou aumento >60 ms da linha de base), com risco significativo de Torsades de Pointes (TdP) e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com fatores predisponentes (sexo feminino, idade avançada, bradicardia, distúrbios eletrolíticos, cardiopatia estrutural).
⚙Mecanismo
Interação farmacodinâmica e farmacocinética sinérgica. Ambos são inibidores da corrente IKr (canais hERG), prolongando a repolarização ventricular de forma aditiva. O cetoconazol é um inibidor potente do hERG (IC50 ~ 0.3 μM), e o ritonavir também bloqueia IKr, embora com menor potência. Adicionalmente, ambos são inibidores potentes da CYP3A4 (cetoconazol IC50 ~ 0.02 μM; ritonavir IC50 ~ 0.05 μM) e substratos desta enzima. A coadministração resulta em inibição mútua do metabolismo, aumentando significativamente as concentrações plasmáticas de ambos (a AUC do cetoconazol pode aumentar 3-4 vezes, e a do ritonavir 2-3 vezes), exacerbando o bloqueio de canais hERG e o risco de cardiotoxicidade.
📋Conduta Clinica
Evitar a coadministração sempre que possível. Se o uso concomitante for absolutamente necessário: 1) Obter ECG basal e calcular QTc (fórmula de Fridericia ou Framingham); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com a menor dose eficaz de ambos os fármacos; 4) Reavaliar ECG após 24-48h do início e após cada ajuste de dose; 5) Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, ou se surgirem sintomas (palpitações, síncope).
🔍O que monitorar
ECG seriado (basal, 24-48h após início, e semanalmente no primeiro mês), eletrólitos séricos (K+, Mg2+, Ca2+) na mesma frequência, monitoramento de sinais/sintomas de arritmia (palpitações, tontura, síncope).
↺Alternativas
Substituir um ou ambos os fármacos por alternativas com menor risco de prolongamento do QT. Para antifúngico: fluconazol (risco condicional de TdP, depende da dose e via) ou equinocandinas (ex: caspofungina, sem efeito no QT). Para antirretroviral: inibidores de integrase (ex: dolutegravir) ou inibidores de entrada (ex: maraviroque) geralmente têm menor risco de prolongamento do QT. Consultar lista atualizada do CredibleMeds (www.crediblemeds.org) e diretrizes de HIV.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; Lexicomp 2024; UpToDate 2024; Flockhart Drug Interactions Table
Perguntas Frequentes
Pode tomar Cetoconazol com Ritonavir?
A combinação de Cetoconazol com Ritonavir apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento acentuado do intervalo QTc (>500 ms ou aumento >60 ms da linha de base), com risco significativo de Torsades de Pointes (TdP) e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com fatores predisponentes (sexo feminino, idade avançada, bradicardia, distúrbios eletrolíticos, cardiopatia estrutural). Evitar a coadministração sempre que possível. Se o uso concomitante for absolutamente necessário: 1) Obter ECG basal e calcular QTc (fórmula de Fridericia ou Framingham); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com a menor dose eficaz de ambos os fármacos; 4) Reavaliar ECG após 24-48h do início e após cada ajuste de dose; 5) Suspender imediatamente se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, ou se surgirem sintomas (palpitações, síncope).
Cetoconazol e Ritonavir interagem?
Sim, Cetoconazol e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve interação farmacodinâmica e farmacocinética sinérgica. ambos são inibidores da corrente ikr (canais herg), prolongando a repolarização ventricular de forma aditiva. o cetoconazol é um inibidor potente do herg (ic50 ~ 0.3 μm), e o ritonavir também bloqueia ikr, embora com menor potência. adicionalmente, ambos são inibidores potentes da cyp3a4 (cetoconazol ic50 ~ 0.02 μm; ritonavir ic50 ~ 0.05 μm) e substratos desta enzima. a coadministração resulta em inibição mútua do metabolismo, aumentando significativamente as concentrações plasmáticas de ambos (a auc do cetoconazol pode aumentar 3-4 vezes, e a do ritonavir 2-3 vezes), exacerbando o bloqueio de canais herg e o risco de cardiotoxicidade.. A conduta recomendada é: evitar a coadministração sempre que possível. se o uso concomitante for absolutamente necessário: 1) obter ecg basal e calcular qtc (fórmula de fridericia ou framingham); 2) corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início: manter k+ sérico > 4,0 meq/l e mg2+ > 2,0 mg/dl; 3) iniciar com a menor dose eficaz de ambos os fármacos; 4) reavaliar ecg após 24-48h do início e após cada ajuste de dose; 5) suspender imediatamente se qtc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, ou se surgirem sintomas (palpitações, síncope)..
Qual o risco de Cetoconazol com Ritonavir?
O risco da associação Cetoconazol + Ritonavir é classificado como GRAVE. Prolongamento acentuado do intervalo QTc (>500 ms ou aumento >60 ms da linha de base), com risco significativo de Torsades de Pointes (TdP) e morte súbita cardíaca. O risco é maior em pacientes com fatores predisponentes (sexo feminino, idade avançada, bradicardia, distúrbios eletrolíticos, cardiopatia estrutural). Monitorar: ecg seriado (basal, 24-48h após início, e semanalmente no primeiro mês), eletrólitos séricos (k+, mg2+, ca2+) na mesma frequência, monitoramento de sinais/sintomas de arritmia (palpitações, tontura, síncope)..
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Atualizado em junho/2026
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