Amitriptilina + Metadona
⚠O que acontece
Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é particularmente elevado em pacientes com fatores de risco adicionais, como doses elevadas de metadona (> 100 mg/dia), uso de outros fármacos que prolongam o QT ou distúrbios eletrolíticos.
⚙Mecanismo
Ambos os fármacos bloqueiam os canais de potássio hERG (IKr), responsáveis pela repolarização ventricular (fase 3 do potencial de ação). A amitriptilina inibe o canal com IC50 ~1-10 µM, e a metadona com IC50 ~2-5 µM. O efeito aditivo no bloqueio de IKr prolonga a duração do potencial de ação e o intervalo QT no ECG. O risco é maior em pacientes com síndrome do QT longo congênito, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), bradicardia ou uso concomitante de outros fármacos que prolongam o QT. A magnitude do prolongamento do QTc pode exceder 30-60 ms em relação ao basal. A metadona também pode causar bradicardia, o que aumenta ainda mais o risco de TdP.
📋Conduta Clinica
Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for considerado indispensável após avaliação cuidadosa do risco-benefício: 1) Realizar ECG basal e calcular o QTc (fórmula de Fridericia ou Bazett); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início, mantendo K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com a menor dose possível de ambos os fármacos; 4) Repetir ECG 24-48 horas após o início e após cada ajuste de dose; 5) Suspender a associação se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal. Para metadona, considerar a realização de ECG também antes de cada aumento de dose e quando a dose ultrapassar 100 mg/dia.
🔍O que monitorar
ECG com cálculo do QTc no basal, 24-48h após início e após cada ajuste de dose. Monitorar eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) no basal e periodicamente (ex.: semanalmente no primeiro mês). Vigilância de sintomas: palpitações, síncope, pré-síncope, tontura. Em pacientes internados, considerar telemetria contínua se QTc basal > 450 ms (homens) ou > 470 ms (mulheres). Para pacientes em tratamento de manutenção com metadona, seguir as diretrizes de monitoramento de QT (ex.: ECG anual se dose estável, mais frequente se fatores de risco).
↺Alternativas
Substituir um dos fármacos por alternativa sem risco conhecido de prolongamento do QT. Para amitriptilina, considerar inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) como sertralina (baixo risco) ou outros antidepressivos sem efeito no QT. Para metadona, avaliar a possibilidade de usar buprenorfina (menor risco de prolongamento do QT) para tratamento de dependência de opioides ou outro opioide para analgesia, como morfina ou oxicodona, se apropriado. Consultar a lista de fármacos da CredibleMeds (www.crediblemeds.org) para classificação de risco.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Lexicomp 2024
Perguntas Frequentes
Pode tomar Amitriptilina com Metadona?
A combinação de Amitriptilina com Metadona apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é particularmente elevado em pacientes com fatores de risco adicionais, como doses elevadas de metadona (> 100 mg/dia), uso de outros fármacos que prolongam o QT ou distúrbios eletrolíticos. Evitar a associação sempre que possível. Se o uso concomitante for considerado indispensável após avaliação cuidadosa do risco-benefício: 1) Realizar ECG basal e calcular o QTc (fórmula de Fridericia ou Bazett); 2) Corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início, mantendo K+ sérico > 4,0 mEq/L e Mg2+ > 2,0 mg/dL; 3) Iniciar com a menor dose possível de ambos os fármacos; 4) Repetir ECG 24-48 horas após o início e após cada ajuste de dose; 5) Suspender a associação se QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal. Para metadona, considerar a realização de ECG também antes de cada aumento de dose e quando a dose ultrapassar 100 mg/dia.
Amitriptilina e Metadona interagem?
Sim, Amitriptilina e Metadona possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos os fármacos bloqueiam os canais de potássio herg (ikr), responsáveis pela repolarização ventricular (fase 3 do potencial de ação). a amitriptilina inibe o canal com ic50 ~1-10 µm, e a metadona com ic50 ~2-5 µm. o efeito aditivo no bloqueio de ikr prolonga a duração do potencial de ação e o intervalo qt no ecg. o risco é maior em pacientes com síndrome do qt longo congênito, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), bradicardia ou uso concomitante de outros fármacos que prolongam o qt. a magnitude do prolongamento do qtc pode exceder 30-60 ms em relação ao basal. a metadona também pode causar bradicardia, o que aumenta ainda mais o risco de tdp.. A conduta recomendada é: evitar a associação sempre que possível. se o uso concomitante for considerado indispensável após avaliação cuidadosa do risco-benefício: 1) realizar ecg basal e calcular o qtc (fórmula de fridericia ou bazett); 2) corrigir distúrbios eletrolíticos antes do início, mantendo k+ sérico > 4,0 meq/l e mg2+ > 2,0 mg/dl; 3) iniciar com a menor dose possível de ambos os fármacos; 4) repetir ecg 24-48 horas após o início e após cada ajuste de dose; 5) suspender a associação se qtc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal. para metadona, considerar a realização de ecg também antes de cada aumento de dose e quando a dose ultrapassar 100 mg/dia..
Qual o risco de Amitriptilina com Metadona?
O risco da associação Amitriptilina + Metadona é classificado como GRAVE. Prolongamento do intervalo QTc > 500 ms ou aumento > 60 ms do basal, com risco significativo de torsades de pointes (TdP), taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita cardíaca. O risco é particularmente elevado em pacientes com fatores de risco adicionais, como doses elevadas de metadona (> 100 mg/dia), uso de outros fármacos que prolongam o QT ou distúrbios eletrolíticos. Monitorar: ecg com cálculo do qtc no basal, 24-48h após início e após cada ajuste de dose. monitorar eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) no basal e periodicamente (ex.: semanalmente no primeiro mês). vigilância de sintomas: palpitações, síncope, pré-síncope, tontura. em pacientes internados, considerar telemetria contínua se qtc basal > 450 ms (homens) ou > 470 ms (mulheres). para pacientes em tratamento de manutenção com metadona, seguir as diretrizes de monitoramento de qt (ex.: ecg anual se dose estável, mais frequente se fatores de risco)..
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Atualizado em junho/2026
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