Amitriptilina + Fluoxetina
⚠O que acontece
Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Risco aumentado por níveis elevados de amitriptilina, bradicardia, distúrbios eletrolíticos.
⚙Mecanismo
Duplo mecanismo: 1) Efeito aditivo no prolongamento do QT: amitriptilina inibe IKr (hERG) com IC50 ~3-10 μM; fluoxetina também inibe IKr (IC50 ~10-20 μM), embora mais fracamente. 2) Interação farmacocinética: fluoxetina é inibidor potente de CYP2D6 (Ki ~0,5 μM), enzima responsável pelo metabolismo da amitriptilina para nortriptilina. Isso aumenta os níveis plasmáticos de amitriptilina em 2-4 vezes, potencializando tanto o efeito terapêutico quanto o prolongamento do QT. A combinação resulta em risco sinérgico de TdP.
📋Conduta Clinica
Evitar associação. Se indispensável: 1) ECG basal e após 48-72h; 2) Manter K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 3) Monitorar níveis plasmáticos de amitriptilina (faixa terapêutica: 100-250 ng/mL); 4) Reduzir dose de amitriptilina em 50-75% ao iniciar fluoxetina; 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
🔍O que monitorar
ECG com QTc basal, 48-72h, semanal no primeiro mês, mensal após. Eletrólitos basais e a cada 1-2 semanas. Níveis plasmáticos de amitriptilina se disponíveis. Sinais de toxicidade anticolinérgica/serotoninérgica.
↺Alternativas
Substituir fluoxetina por antidepressivo sem inibição de CYP2D6 e sem efeito QT (ex: sertralina, citalopram ≤40 mg/dia, mirtazapina) ou substituir amitriptilina por nortriptilina (menor efeito QT e não dependente de CYP2D6).
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; UpToDate 2024; Flockhart Table; Tisdale JE, NEJM 2020.
Perguntas Frequentes
Pode tomar Amitriptilina com Fluoxetina?
A combinação de Amitriptilina com Fluoxetina apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Risco aumentado por níveis elevados de amitriptilina, bradicardia, distúrbios eletrolíticos. Evitar associação. Se indispensável: 1) ECG basal e após 48-72h; 2) Manter K+ ≥4,0 mEq/L e Mg2+ ≥2,0 mg/dL; 3) Monitorar níveis plasmáticos de amitriptilina (faixa terapêutica: 100-250 ng/mL); 4) Reduzir dose de amitriptilina em 50-75% ao iniciar fluoxetina; 5) Suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
Amitriptilina e Fluoxetina interagem?
Sim, Amitriptilina e Fluoxetina possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve duplo mecanismo: 1) efeito aditivo no prolongamento do qt: amitriptilina inibe ikr (herg) com ic50 ~3-10 μm; fluoxetina também inibe ikr (ic50 ~10-20 μm), embora mais fracamente. 2) interação farmacocinética: fluoxetina é inibidor potente de cyp2d6 (ki ~0,5 μm), enzima responsável pelo metabolismo da amitriptilina para nortriptilina. isso aumenta os níveis plasmáticos de amitriptilina em 2-4 vezes, potencializando tanto o efeito terapêutico quanto o prolongamento do qt. a combinação resulta em risco sinérgico de tdp.. A conduta recomendada é: evitar associação. se indispensável: 1) ecg basal e após 48-72h; 2) manter k+ ≥4,0 meq/l e mg2+ ≥2,0 mg/dl; 3) monitorar níveis plasmáticos de amitriptilina (faixa terapêutica: 100-250 ng/ml); 4) reduzir dose de amitriptilina em 50-75% ao iniciar fluoxetina; 5) suspender se qtc >500 ms ou aumento >60 ms..
Qual o risco de Amitriptilina com Fluoxetina?
O risco da associação Amitriptilina + Fluoxetina é classificado como GRAVE. Prolongamento do QTc >500 ms ou aumento >60 ms, com risco de TdP e morte súbita. Risco aumentado por níveis elevados de amitriptilina, bradicardia, distúrbios eletrolíticos. Monitorar: ecg com qtc basal, 48-72h, semanal no primeiro mês, mensal após. eletrólitos basais e a cada 1-2 semanas. níveis plasmáticos de amitriptilina se disponíveis. sinais de toxicidade anticolinérgica/serotoninérgica..
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Atualizado em junho/2026
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