Amiodarona + Ritonavir
⚠O que acontece
Prolongamento grave do QTc (>500 ms), com risco muito elevado de torsades de pointes (especialmente em doses altas de Ritonavir como booster) e morte súbita cardíaca. O risco é potencializado pela inibição farmacocinética mútua, que eleva os níveis de ambos os fármacos.
⚙Mecanismo
Ambos os fármacos bloqueiam o canal hERG (IKr): Amiodarona com IC50 de ~1 µM, Ritonavir com IC50 de ~8 µM. O efeito aditivo no bloqueio de IKr, combinado com a inibição farmacocinética mútua (Ritonavir inibe CYP3A4 que metaboliza Amiodarona, e vice-versa), resulta em acúmulo de ambos e prolongamento sinérgico e sustentado do QTc.
📋Conduta Clinica
EVITAR a associação. Se indispensável: ECG basal e a cada 12-24h; manter K+ >4,5 mEq/L e Mg2+ >2,5 mg/dL; reduzir doses de ambos os fármacos em 50%; evitar outros fármacos que prolongam QT; telemetria contínua. Suspender imediatamente se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
🔍O que monitorar
ECG com QTc antes do início e a cada 12-24h; eletrólitos (K+, Mg2+, Ca2+) a cada 12h; telemetria cardíaca contínua; sinais de arritmia; níveis séricos de Amiodarona e Ritonavir (se disponível).
↺Alternativas
Substituir Ritonavir por cobicistate (menor efeito no QTc, mas ainda inibe CYP3A4) ou preferencialmente por antirretroviral sem efeito no QT (ex: dolutegravir). Substituir Amiodarona por sotalol (com monitorização) ou ablação.
📚Referências
CredibleMeds QT Drug List 2024; Micromedex 2024; ESC Guidelines on Ventricular Arrhythmias 2023
Perguntas Frequentes
Pode tomar Amiodarona com Ritonavir?
A combinação de Amiodarona com Ritonavir apresenta interação de gravidade grave. Prolongamento grave do QTc (>500 ms), com risco muito elevado de torsades de pointes (especialmente em doses altas de Ritonavir como booster) e morte súbita cardíaca. O risco é potencializado pela inibição farmacocinética mútua, que eleva os níveis de ambos os fármacos. EVITAR a associação. Se indispensável: ECG basal e a cada 12-24h; manter K+ >4,5 mEq/L e Mg2+ >2,5 mg/dL; reduzir doses de ambos os fármacos em 50%; evitar outros fármacos que prolongam QT; telemetria contínua. Suspender imediatamente se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
Amiodarona e Ritonavir interagem?
Sim, Amiodarona e Ritonavir possuem interação medicamentosa documentada. O mecanismo envolve ambos os fármacos bloqueiam o canal herg (ikr): amiodarona com ic50 de ~1 µm, ritonavir com ic50 de ~8 µm. o efeito aditivo no bloqueio de ikr, combinado com a inibição farmacocinética mútua (ritonavir inibe cyp3a4 que metaboliza amiodarona, e vice-versa), resulta em acúmulo de ambos e prolongamento sinérgico e sustentado do qtc.. A conduta recomendada é: evitar a associação. se indispensável: ecg basal e a cada 12-24h; manter k+ >4,5 meq/l e mg2+ >2,5 mg/dl; reduzir doses de ambos os fármacos em 50%; evitar outros fármacos que prolongam qt; telemetria contínua. suspender imediatamente se qtc >500 ms ou aumento >60 ms..
Qual o risco de Amiodarona com Ritonavir?
O risco da associação Amiodarona + Ritonavir é classificado como GRAVE. Prolongamento grave do QTc (>500 ms), com risco muito elevado de torsades de pointes (especialmente em doses altas de Ritonavir como booster) e morte súbita cardíaca. O risco é potencializado pela inibição farmacocinética mútua, que eleva os níveis de ambos os fármacos. Monitorar: ecg com qtc antes do início e a cada 12-24h; eletrólitos (k+, mg2+, ca2+) a cada 12h; telemetria cardíaca contínua; sinais de arritmia; níveis séricos de amiodarona e ritonavir (se disponível)..
Interações Relacionadas
Amiodarona inibe CYP3A4, aumentando AUC de sinvastatina em 100-200%. FDA limitou sinvastatina a 20mg com amiodarona.
Amiodarona inibe a CYP3A4, enzima primária no metabolismo da Atorvastatina. Embora a Atorvastatina também tenha vias metabólicas secundárias, a inibição da CYP3A4 pela Amiodarona pode aumentar a AUC da Atorvastatina em aproximadamente 1,5 a 2 vezes, um efeito menos pronunciado do que com a Sinvastatina, mas ainda clinicamente relevante.
O mecanismo de interação não é primariamente pela CYP2C9, como afirmado. A Rosuvastatina é minimamente metabolizada (aproximadamente 10%) pela CYP2C9. A interação com Amiodarona é provavelmente multifatorial, envolvendo inibição de transportadores hepáticos como OATP1B1 e BCRP, dos quais a Rosuvastatina é substrato. A Amiodarona pode inibir esses transportadores, reduzindo a captação e excreção hepática da Rosuvastatina, aumentando sua exposição plasmática em cerca de 1,5 a 2 vezes.
Amiodarona é um inibidor potente da glicoproteína-P (P-gp) tanto no intestino quanto nos túbulos renais. A Digoxina é um substrato clássico da P-gp, e sua eliminação depende criticamente deste transportador. A inibição da P-gp pela Amiodarona reduz a secreção tubular renal e o efluxo intestinal da Digoxina, podendo aumentar seus níveis séricos em 70-100%, um efeito de grande magnitude e alta relevância clínica devido ao estreito índice terapêutico da Digoxina.
Atualizado em junho/2026
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